Г. Самсыгина - Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)

Г.А. Самсыгина

Кашель у детей

(патофизиология, клиническая интерпретация, лечение)

© Самсыгина Г.А., 2016

© Издательство «ПедиатрЪ», 2016

Сокращения

АДВИ – аденовирусная инфекция

БОС ― бронхообструктивный синдром

ВОЗ ― Всемирная организация здравоохранения

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДП – дыхательные пути

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИКС – ингаляционные кортикостероиды

ЛС – лекарственное средство

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

ОФВ – объем форсированного выдоха

РСИ – респираторно-синцитиальная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СН – сердечная недостаточность

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ ― форсированная жизненная емкость легких

ЦНС – центральная нервная система

ЧБР – часто болеющий ребенок

ЧБД – часто болеющие дети

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

Ig – иммуноглобулин

Введение

Кашель – «внезапный взрывной выдох, направленный на освобождение дыхательных путей» (ДП). Такое неординарное и в то же время наиболее точное определение сформулировал в 1997 г. Роберт Беркоу в своем двухтомном Руководстве по медицине [62]. Трудно было бы дать более короткую и более точную характеристику этому симптомокомплексу, так хорошо известному каждому человеку на Земле.

И.В. Василевский [9], белорусский педиатр, определяет кашель как весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости ДП. В этом с ним согласны все отечественные и зарубежные ученые. Главными функциями кашля являются удаление секрета из ДП для улучшения их проходимости и восстановление мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса). «Кашель – защитный механизм очищения бронхов и трахеи», – пишет В.К. Таточенко в своей статье, посвященной дифференциальной диагностике кашля [81]. Но если быть последовательным и более точным, то надо сказать, что кашель – это защитный механизм очищения гортани, бронхов и трахеи.

Кашель бывает физиологическим и патологическим. Физиологические кашлевые толчки удаляют скопление слизи из гортани и бронхов и не причиняют неудобств взрослому человеку или ребенку любого возраста. При патологической форме кашель может быть настолько сильным и мучительным для человека, а тем более для маленького ребенка, что доводит его до рвоты, слабости и даже до кратковременной потери сознания.

Патологический кашель принято делить по длительности на острый, затяжной и хронический. Профессор В.К. Таточенко выделяет среди острого кашля – спастический, среди затяжного – рецидивирующий, а среди длительного хронического – психогенный [81]. Кроме этого, автор классифицирует еще битональный, кашель при глубоком вдохе, кашель при физической нагрузке, ночной кашель, кашель с синкопами, то есть, по сути дела, описывает характеристики патологического кашля, который может быть как острым, так и затяжным или хроническим.

Появление патологического кашля в основном связано с расстройством или заболеванием респираторной системы. Но, кроме этого, кашель наблюдается при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, поражениях центральной нервной системы (ЦНС) и в других более редких клинических ситуациях. Таким образом, причин возникновения патологического кашля довольно много. На наш взгляд, кашель бывает вызван по крайней мере 5 причинными группами факторов:

причинами, вызывающими раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки респираторного тракта;

причинными факторами, вызывающими обструкцию ДП;

причинными факторами, вызванными аспирацией в ДП;

раздражением рецепторов костальной и париетальной плевры, рецепторного аппарата медиастинального комплекса, а также причинными факторами, вызванными сдавлением ДП извне (например, увеличенными лимфоузлами и др.);

причинными факторами, не связанными с поражением легочной системы.

Многообразие причин и клинических проявлений кашля предполагает, что и лечение также должно быть комплексным и разносторонним. Для рационального выбора и применения терапии заболеваний и других расстройств в организме ребенка, в том числе противокашлевой, врачу-педиатру необходимо соблюдать по крайней мере 5 основных диагностических аспектов [9, 64, 67]:

1) определять истинную причину кашля на основании анамнестических, физикальных, а при необходимости дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных;

2) определять, показана или противопоказана противокашлевая терапия ребенку;

3) если показана, следует оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, степень влияния на состояние больного, его качество жизни);

4) определять характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и др.), выявлять наличие или отсутствие бронхоспазма на основании анамнестических, физикальных и при необходимости дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных;

5) учитывать фармакологические характеристики собственно противокашлевых препаратов и препаратов опосредованного противокашлевого действия, а также возраст, с которого их можно применять, побочные действия препаратов, противопоказания и др.

Только при соблюдении этих условий можно назначать симптоматическое лечение, каким являются противокашлевые лекарственные средства (ЛС).

Этому и посвящено настоящее издание.

Глава 1

Физиология и патофизиология кашля

Физиологическое значение кашля состоит в безусловной рефлекторной реакции организма на любое раздражение, воспаление ДП или на что-либо, препятствующее прохождению воздуха по воздухоносным путям.

Кашель – один из наиболее важных компонентов легочного клиренса (легочного очищения), представляющий второй уровень защиты гортани, трахеи и бронхов. Первым, как известно, является мукоцилиарная транспортная система (клетки мерцательного эпителия, бокаловидные железистые клетки, клетки Гоблета).

Трахеобронхиальный реснитчатый механизм транспортирует бактерии, чужеродные частицы вместе с бронхиальной слизью из терминальных бронхиол по бронхам, трахее в глотку. Это так называемая механическая элиминация. Но слизь перемещается из более низких отделов ДП в зев не только «эскалаторным механизмом» мукоцилиарного клиренса, но и воздушным потоком, создаваемым в ДП во время выдоха. Кашель появляется только тогда, когда «эскалаторный механизм» перестает справляться со своей функцией выведения.

Рецепторы кашлевого рефлекса относятся к окончаниям разветвления языко-глоточного, блуждающего и тройничного нерва. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами кашля в ДП являются задняя поверхность надгортаника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок и подскладочное пространство, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов, а тем более бронхиолы, малочувствительны к раздражениям.

Кроме того, рефлексогенными зонами кашля являются наружные слуховые проходы, плевра, диафрагма, перикард и пищевод. Рефлексогенные зоны плевры расположены преимущественно в прикорневых отделах и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков.

В легочной паренхиме кашлевых рецепторов нет. Этим объясняется отсутствие кашля при некоторых разновидностях пневмоний, характеризуемых отсутствием вовлечения в воспалительный процесс плевры или бронхов. При патологических процессах в легочной паренхиме кашель возможен либо при попадании мокроты (трахеобронхиальной слизи) в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс самих бронхов или плевры.

Кашлевые рецепторы подразделяются на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы, или воспалительные рецепторы, так как С-рецепторы преимущественно стимулируются медиаторами воспаления – простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.

Ирритативные рецепторы наиболее активно реагируют на три типа раздражителей:

1) табачный дым, многочисленные инертные и раздражающие химические вещества;

2) повреждение и механическое растяжение ДП при глубоком дыхании, а также при пневмотораксе, ателектазе, действии бронхоконстрикторов;

3) легочная эмболия, легочная капиллярная гипертензия и легочные анафилактические феномены.

Раздражение ирритантных рецепторов слизистой оболочки полости носа, например, табачным дымом, или инертными частицами пыли, или газообразными веществами, или водой вызывает сужение бронхов и голосовой щели, брадикардию, снижение сердечного выброса, сужение просвета сосудов кожи и мышц, но не вызывает кашля.