Н Яхно - Деменции: руководство для врачей

Деменции: руководство для врачей

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА — болезнь Альцгеймера

БВК — болезнь Вильсона-Коновалова

БГ — болезнь Гентингтона

БТЛД — Батарея тестов для оценки лобной дисфункции

БП — болезнь Паркинсона

БТ — болезнь Туретта

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЭ — герпетический энцефалит

ДТЛ — деменция с тельцами Леви

ЗКА — задняя корковая атрофия

КБД — кортико-базальная дегенерация

KP — когнитивные расстройства

KT — компьютерная томография

КФ — когнитивная функция

КШОПС — Краткая шкала оценки психического статуса

ЛБ — Лайма болезнь

ЛВД — лобно-височная дегенерация

ЛКР — легкие когнитивные расстройства

МРТ — магнитно-резонансная томография

МВС — менинговаскулярный сифилис

МСА — множественная системная атрофия

НТГ — нормотензивная гидроцефалия

OA — общая анестезия

ПНП — прогрессирующий надъядерный паралич

ПОКД — послеоперационная когнитивная дисфункция

ПП — прогрессирующий паралич

ППА — первичная прогрессирующая афазия

ПТА — посттравматическая афазия

PC — рассеянный склероз

СГ — субдуральная гематома

СКН — сосудистые когнитивные нарушения

СмД — смешанная деменция

СоД — сосудистая деменция

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ТКР — тяжелые когнитивные расстройства

ТРЧ — тест рисования часов

УКР — умеренные когнитивные расстройства

ХСГ — хроническая субдуральная гематома

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЦАА — церебральная амилоидная ангиопатия

ВВЕДЕНИЕ

Начиная со второй половины XX в. во всем мире наблюдается изменение возрастной структуры населения с постоянным увеличением в популяции доли пожилых и старых людей. Поэтому в современной медицине приобретают все большее значение профилактика и лечение большого числа возраст-зависимых заболеваний. Среди последних одно из ведущих мест занимают неврологические и нервно-психические нарушения, обусловленные как первичными расстройствами нервной системы, так и различными соматическими заболеваниями.

Деменция и недементные когнитивные нарушения по распространенности являются ведущими среди заболеваний головного мозга. По данным европейских эпидемиологических исследований, деменция наблюдается у 6–7% людей старше 65 лет, и одна лишь болезнь Альцгеймера занимает 2-3-е место по величине расходов на медицинскую и социальную помощь среди неврологических и психических расстройств. Еще чаще встречаются недементные когнитивные нарушения. Исходя из этого, очевидна их медицинская и социальная значимость.

До недавнего времени вопросы диагностики и лечения больных с деменцией относились к сфере профессиональных обязанностей психиатров. Между тем, в Международной классификации болезней рубрики, относящиеся к синдрому деменции и ее отдельным нозологическим формам, присутствуют в разделах, касающихся и психиатрических, и неврологических заболеваний. При этом некоторая часть деменций носит соматогенный характер, может быть обусловлена токсическими и ятрогенными воздействиями. Из этого видно, что проблема деменции носит мультидисциплинарный характер и о ней должны быть осведомлены не только неврологи и психиатры, но и врачи других специальностей. Важность этого положения усиливается и тем, что во многих случаях синдром деменции развивается из более легких (недементных) когнитивных нарушений, сопровождающих большое число неврологических и соматических заболеваний. Своевременное выявление когнитивных нарушений на додементных стадиях повышает возможности их лечения и вторичной профилактики деменций.

Для неврологов важность рутинного исследования состояния когнитивной сферы (наряду с анализом двигательных, чувствительных и других неврологических функций) обусловлена их значением в семиотике, топической и нозологической диагностике большого числа заболеваний головного мозга. Деменция и недементные когнитивные расстройства являются важнейшими факторами, определяющими качество жизни больных со многими неврологическими и соматоневрологическими заболеваниями.

Если еще недавно лечение деменций было практически невозможным, то в настоящее время в связи с впечатляющими успехами в разработке методов диагностики, изучении патогенеза и создании новых лекарственных средств терапия когнитивных нарушений, как и других нервно-психических расстройств, вошла в обыденную клиническую реальность.

Задачей этой книги является восполнение имеющегося дефицита информации по данной проблеме. Авторы надеются, что она будет полезной не только неврологам и психиатрам, но и представителям других медицинских специальностей.

ГЛАВА 1. СЕМИОТИКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Морфофункциональные основы когнитивных функций

К высшим мозговым (высшим психическим, высшим корковым, когнитивным, познавательным) функциям относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

К когнитивным функциям относятся:

• Гнозис — восприятие информации, способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств, и соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы.

• Память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию.

• Интеллект — способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений.

• Речь — способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли словами.

• Праксис — способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат заученные и автоматизированные последовательности движений.

• Внимание — способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности.

Высшие мозговые функции формируются в результате интегрированной деятельности головного мозга в целом. При этом различные церебральные отделы не являются равнозначными.

В 60-70-х годах XX века выдающимся отечественным ученым А.Р.Лурия была предложена теория системной динамической локализации высших мозговых функций [9, 10]. Согласно данной теории, головной мозг может быть условно разделен на три так называемых функциональных блока в соответствии с той ролью, которую играют отдельные церебральные структуры в формировании когнитивных функций [6, 8, 9]:

• Первый функциональный блок (блок активации) включает стволово-подкорковые структуры и лимбическую систему: восходящую часть ретикулярной формации ствола мозга, зрительные бугры, полосатые тела, межуточный мозг, гиппокамп и его связи с миндалиной, медиобазальными лобными долями и цингулярной извилиной. Указанные структуры обеспечивают активацию коры головного мозга в ответ на внешнюю стимуляцию или внутреннюю мотивацию. Они поддерживают оптимальный уровень концентрации внимания и отвечают за мотивационно-эмоциональное обеспечение деятельности. Кроме того, специфической функцией гиппокампа является сопоставление вновь поступающих стимулов с прежними, что играет большую роль в процессе усвоения новой информации.

При патологии стволово-подкорковых структур увеличивается время реакции, что приводит к замедленности мышления и других когнитивных процессов (брадифрении). Нарушается нормальная зависимость между силой стимула и степенью активации коры головного мозга; при этом слабый стимул может вызывать значимую активацию коры. Клинически это будет приводить к повышенной отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность. Такие нарушения называются нейродинамическими когнитивными расстройствами. При патологии гиппокампа и функционально связанных с ним структур развиваются нарушения памяти на текущие события (фиксационная и антероградная амнезия).

• Второй функциональный блок (блок приема, обработки и хранения информации) включает в себя вторичные и третичные зоны корковых анализаторов соматической чувствительности, слуха и зрения, т. е. ассоциативную кору теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Эти структуры обеспечивают восприятие, распознавание и хранение информации, полученной из внешнего мира, а также отвечают за формирование представлений о трехмерном пространстве.