Аурика Луковкина - Атеросклероз

Аурика Луковкина

Атеросклероз

Введение

Атеросклероз – это распространенное хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным и общим расстройствам кровообращения.

Вне всякого сомнения, атеросклероз представляет собой реальную и наиболее актуальную опасность для современного человечества. Атеросклероз – это болезнь «номер один» ХХ в. так как именно в этот период, особенно его второй половине, это заболевание приняло характер «эпидемии», охватившей население практически всех промышленно развитых стран.

В настоящее время через различные свои проявления и осложнения, такие, как ишемическая болезнь сердца, нарушения кровообращения мозга, конечностей, органов брюшной полости, атеросклероз вышел на первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения многих стран, опередив в этом отношении онкологические, инфекционные заболевания, травмы и другие болезни.

Более того, наблюдаются определенные тревожные тенденции в развитии этого заболевания. Во-первых, если раньше различные проявления атеросклероза были в основном уделом людей пожилого возраста, то в настоящее время отмечается «омоложение» этой болезни; последние годы атеросклероз все чаще поражает лиц более молодого возраста. И если в 1950-х – 1960-х гг. инфаркт миокарда у мужчин в возрасте 40–50 лет встречался относительно редко, то в настоящее время это стало абсолютно обыденным явлением. Кроме того, сейчас 30—40-летних мужчин инфаркт миокарда ни у кого не вызывает даже удивления, а из 100 мужчин, умерших в этом возрасте, около 15 погибают от инфаркта миокарда, причем у 30–40 % из них он является повторным.

Во-вторых, если ранее атеросклероз был печальной привилегией мужчин, то в последнее время наблюдается отчетливо выраженная тенденция к стиранию этих различий, и имеются все основания к учащению различных осложнений, вызываемых этим заболеванием, также и у прекрасной половины человечества.

Особое значение приобретают атеросклероз и вызываемые им поражения органов и систем в современной геронтологии. Самые частые и тяжелые его проявления – кардиальные и церебральные – в наибольшей мере свойственны старшим возрастным группам населения. По данным патологоанатомических исследований, распространенность атеросклеротических поражений артерий среди населения пожилого и старческого возраста доходит до 99—100 %. Все это делает проблему лечения и профилактики атеросклероза особенно острой.

Патологическая анатомия

Согласно представлениям Аничкова Н. Н. и его школы начальная стадия атеросклероза характеризуется появлением на интиме артерий пятен и полосок, содержащих липиды. Они могут быть плоскими или слегка выступать над внутренней поверхностью артерий, расположены по ходу внутренней эластической мембраны, в субинтимальном слое и внутриклеточно. В очагах скопления липидов отмечаются одноядерные клетки, проникающие из просвета артерий и из неповрежденных участков сосудистой стенки. Клетки приобретают свойства амебовидных полибластов, накапливают в цитоплазме липиды и при прогрессировании процесса погибают, образуя жировые капли.

Согласно данной точке зрения отложение липидов в интиме сосудов является начальной фазой образования атеросклеротической бляшки. Общепринятой является следующая схема развития атеросклеротического процесса, состоящая из ряда стадий: липидное пятно (включает долипидную стадию и стадию липоидоза) – фиброзная бляшка (стадия липоскле– роза) – осложненные изменения (стадии атероматоза и атерокальциноза).

В долипидной стадии создаются условия для проникновения липидов в интиму. Вначале обнаруживаются очаговые микроповреждения эндотелия и изменения межуточной ткани, волокнистых и клеточных структур. Чаще всего они появляются в местах бифуркаций и изгибов артерий или в области отхождения сосудов от аорты. Появляются признаки повышения проницаемости эндотелиальных клеток в виде их набухания, формирования кавеол и расширения межклеточных каналов, обусловливая очаговый серозно-фибринозный отек интимы. Все это способствует в дальнейшем липоидной инфильтрации внутренней поверхности артерий. По продолжительности долипидная стадия у разных людей неодинакова и зависит от способности протеолитических и липолитических ферментов, находящихся в интиме, растворять и выводить продукты нарушенного обмена. При истощении активности данных ферментов процесс переходит в следующую стадию – стадию липоидоза.

Она начинается с накопления в интиме апо-b-липопротеинов в комплексе с иммуноглобулинами, а также фибрина, образования комплексов атерогенных липопротеинов с глюкозаминогликанами межуточной ткани, что сочетается с изменением аминокислотного состава эластина и ведет к набуханию эластических волокон, фрагментации внутренней эластической мембраны, разволокнению и набуханию внутренней оболочки сосудов.

При этом активизируются гладкомышечные клетки интимы, начинающие поглощать липиды и трансформироваться в ксантомные клетки.

В этот период жировые пятна желтого, светло-желтого или белого цвета уже видны макроскопически довольно отчетливо Если внимательно осмотреть участок интимы в долипидный период, то макроскопически он будет выглядеть как полупрозрачный желатинозного вида, иногда розоватого цвета участок овальной или круглой формы, диаметром до 1,5–5 мм, располагающийся изолированно или среди жировых пятен. Микроскопически это будет отечный участок, имеющий вид пузыря; волокнистые структуры и клеточные элементы в интиме здесь оказываются разъединенными жидкостью, содержащей белок, белково-липидные комплексы, что свидетельствует об их возникновении вследствие инсудации плазмы.

Выпавшие нежные нити фибрина можно видеть гистологически в отечной жидкости. Наблюдаются изменения коллагеновых и эластических волокон: их набухание, истончение, фрагментация, контуры их делаются неровными, как бы размытыми. В зоне отека бывает умеренная пролиферация гладкомышечных клеток.

Вернемся, однако, еще раз к липоидозу артерий, то есть к липидному пятну. А. А. Мясников отмечает, что липоидные пятна появляются в артериях с раннего детства.

Так, уже в первом полугодии жизни они появляются в некоторых секционных случаях.

У детей старшего возраста липоидоз встречается чаще и становится более интенсивным и распространенным. Раньше всего липоидные пятна появляются в аорте (чаще – на задней стенке).

У детей в возрасте до 1 года жировые пятна и полосы на интиме аорты находят примерно в 50 % случаях. В венечных артериях сердца липоидоз встречается с 10–15 лет, а в артериях мозга – значительно позже, в конце третьего десятилетия жизни.

Известно, что чаще и раньше всего липоидоз наблюдается по ходу главных стволов, позже – в разветвлениях, где он и выражен слабее. Локализация липидных пятен, в артериальной системе, таким образом, во многом зависит от гемодинамических условий: она сильнее и чаще выражена в тех местах, которые подвергаются наибольшему физическому воздействию: давление крови на артериальную стенку или растяжение последней. Очевидно, что эта связь локализации липоидных пятен с интенсивностью тока крови определенно указывает на инфильтративное происхождение пятен, то есть липиды откладываются в стенках сосудов, поступая из крови. Идея о местном образовании столь сложного продукта, как холестерин, представляется маловероятной.

После образования жировых пятен, то есть стадии липоидоза, по мере прогрессирования процесса в участках отложения липопротеидов разрастается молодая соединительная ткань – развивается липосклероз. Созревание соединительной ткани ведет к образованию фиброзных бляшек. Этому способствуют различные механизмы, в частности, вследствие функциональных или структурных нарушений эндотелия на поверхности интимы в местах скопления липидов может произойти агрегация тромбоцитов или выпадение нитей фибрина, что, вместе взятое, является началом фибропластического процесса.

Организация пристеночных отложений фибрина сама по себе часто является отправным пунктом в образовании фиброзных бляшек, тем более что в подлежащих тканях при этом имеют место также метаболические нарушения со стороны миогенных клеток и межуточного вещества интимы.

Дальнейшее прогрессирующее накопление липидов может быть обусловлено тем, что причины, его вызвавшие, не смогли быть устранены и продолжают оказывать свое действие. О этом косвенно говорит уменьшение активности, или даже полное исчезновение окислительных ферментов в области начальных жировых накоплений. Угнетение окислительно-восстановительных ферментов сопровождается также уменьшением АТФ-азной активности, связанной с транспортом, накоплением, метаболизмом липидов, что в свою очередь нарушает процесс активации жирных кислот перед их окислением. В результате этого изменяется метаболизм гладкомышечных клеток сосудов, и они теряют способность утилизировать поступающие жиры, которые по мере гибели клеток попадают в окружающие ткани, где они располагаются в основном веществе и вдоль эластических волокон. Высвободившиеся экстрацеллюлярные липиды, фибриноген, пропитывают бляшку, а выпавший фибрин оказывает фибропластическое, склерозирующее действие. Вокруг очага липоидоза возникает зона соединительной ткани, богатой клеточными элементами, вновь образованными сосудами, коллагенами и эластическими волокнами, которая, окружая зону поражения, отделяет ее от просвета сосуда. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, гиалонизируются. Возникает типичная фиброзная бляшка, состоящая из бедной клеточными элементами грубой соединительной ткани, эластических волокон и того или иного количества жировых масс с кристаллами холестерина в центре. Итак, отложение липоидов предшествует развитию бляшек, и по теории Н. Н. Аничкова, именно из липоидных пятен в дальнейшем развиваются соединительнотканные уплотнения (бляшки).