Марина Лозовская - Фтизиатрия. Справочник

О. И. Король, М. Э. Лозовская, Ф. П. Пак

Фтизиатрия

Справочник

Рецензенты:

А. К. Иванов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова; М. В. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза легких Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Список сокращений

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БЦЖ (BCG) – бацилла Кальметта Герена – вакцинный штамм для профилактики туберкулеза

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ГИНК – гидразид изоникотиновой кислоты

ГКП – градуированная кожная проба

ДОЦК – должный объем циркулирующей крови

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

КП – казеозная пневмония

КТ – компьютерная томография

КТЛ – кавернозный туберкулез легких

ЛКК – легочное кровотечение и кровохарканье

ЛУ – лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерии туберкулеза

ОКЛ – основной курс лечения

ППД – туберкулиновый аллерген, очищенный белковый дериват

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТК – первичный туберкулезный комплекс

ПТП – противотуберкулезные препараты: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – cтрептомицин, К – канамицин, А – амикацин, Rb – рифабутин, Рt – протионамид, Еа – этионамид, Fq – фторхинолоны, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

СП – спонтанный пневмоторакс

ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфоузлов

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФБС – фибробронхоскопия

ФГ – флюорография

ФКТЛ – фиброзно-кавернозный туберкулез легких

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХП – химиопрофилактика

ХТ – химиотерапия

ЦНС – центральная нервная система

ЦТЛ – цирротический туберкулез легких

CV – cavum – каверна

DOTS – Directly Observed Treatment Short Course – программа ВОЗ по выявлению и лечению туберкулеза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии

L – лимфангит

n – некроз

p – папула

PPD – purified protein derivate – очищенный белковый дериват

RM 2ТЕ – проба Манту с 2ТЕ

v – везикула

Предисловие

Туберкулез продолжает оставаться социально-медицинской проблемой здравоохранения всех стран мира. Значительный рост основных эпидемических показателей в последние 15 лет в России связан не только с существенным ухудшением социально-экономического положения в стране, но и с видоизменением свойств микобактерий туберкулеза – повышенной реактогенностью и лекарственной устойчивостью МБТ к основным химиопрепаратам.

Высокое инфицирование МБТ детей, разнообразие структуры заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, несвоевременная диагностика, осложненное течение и возрастающие рецидивы заболевания ставят ряд серьезных проблем перед врачами общей практики и фтизиатрами.

Повышение уровня знаний врачей всех специальностей по наиболее важным вопросам профилактики и активного выявления туберкулеза среди детей, подростков и взрослых может способствовать значительному улучшению их здоровья. Элементарные знания населения о туберкулезе также могут играть немаловажную роль в борьбе с этой инфекцией.

Предлагаемый справочник по фтизиатрии дает врачу-педиатру, терапевту, фтизиатру, врачу общей практики ориентацию в эпидемиологии, методах диагностики туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, методах лечения и профилактики этого заболевания. Даны также специальные разделы по сочетанной патологии неспецифических и специфических заболеваний у взрослых и принципы их диагностики. Уделено внимание вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции, туберкулеза у детей раннего возраста, подростков и пожилых пациентов.

В настоящем справочнике представлен набор рентгенограмм по туберкулезу у детей, подростков и взрослых, которые дают информацию о характере изменений в системе органов дыхания и внелегочных поражениях у больных.

Знакомство врачей поликлинической и стационарной сети с основными разделами фтизиатрии может дать положительный результат в организации рациональной работы по предупреждению заболевания и повышению эффективности его лечения, что позволит надеяться на более положительный эпидемический прогноз.

Авторы рассчитывают, что представленный справочник будет полезен врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и фтизиатрам.

Раздел 1

Общие вопросы фтизиатрии

Эпидемиология туберкулеза

Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание гранулематозного типа, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Исход заболевания зависит от уровня индивидуальной резистентности организма и социальной среды, в которой проживает больной.

Туберкулез сопровождает историю человечества, но в разных странах имеет отличительные эпидемические показатели. После снижения уровней инфицированности МБТ, заболеваемости активными формами туберкулеза и смертности от них до 90-х гг. ХХ в., в последнее десятилетие прошлого века и в ХХI в. во многих странах мира отмечен рост основных эпидемических показателей по туберкулезу.

В России с 90-х гг. XX в. отчетливо возросли уровни инфицированности МБТ детей и подростков, заболеваемости, болезненности и смертности во всех возрастных группах населения.

Одним из важнейших эпидемических показателей, отражающих распространенность инфекции, является инфицированность (или зараженность) МБТ детей. Так, в последнее десятилетие этот показатель увеличился в Санкт-Петербурге в 5–6 раз и составил: у детей в возрасте 14 лет в разных районах города – 35–45%; у подростков – 50–55; у дошкольников – 15–18%.

В Ленинградской области инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла 60%; инфицированность студентов V курса Государственной педиатрической медицинской академии Санкт-Петербурга – 75–80%.

В северных и восточных территориях РФ инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла в последнее десятилетие не менее 50–60%. Это тревожные цифры, так как они характеризуют неблагоприятную эпидемическую ситуацию.

Определяется инфицированность методом туберкулинодиагностики в детских, подростковых коллективах, учитываются положительно реагирующие на туберкулин по реакции Манту с 2ТЕ дети, если эта реакция не является следствием прививки БЦЖ. На 100 обследованных число положительно реагирующих на пробу Манту с 2ТЕ детей дает информацию об уровне инфицированных в конкретной возрастной группе. Показатели инфицированности МБТ детей в РФ (более 60% в 14 лет) отражают наличие большого «резервуара» туберкулезной инфекции.

Ежегодное распространение туберкулезной инфекции среди населения четко отражает показатель риска инфицирования, который характеризует эффективность лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Этот показатель определяют при повторной (через год) постановке пробы Манту с 2ТЕ и по числу лиц с «виражом» туберкулиновой реакции. Он выражается числом инфицированных МБТ в течение года на 100 человек. Ежегодный риск инфицирования, равный 1%, соответствует заболеваемости туберкулезом около 50 на 100 тыс. жителей. В Санкт-Петербурге в последние годы этот показатель выглядел следующим образом: у детей дошкольного возраста он составлял 0,5–1,0%; у школьников – 1,5–2,5% в год.

Эксперты ВОЗ считают, что инфицированность МБТ детей до 14 лет – 1% и менее и риск инфицирования не более 0,1% свидетельствуют о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.

Инфицированные МБТ дети и подростки в большинстве случаев остаются здоровыми, и только у 10% зараженных МБТ в разных регионах РФ развиваются различные клинические формы туберкулеза.

Заболеваемость – это число впервые выявленных больных активным туберкулезом за отчетный период (год) на 100 тыс. жителей. В настоящее время оно колеблется в разных районах РФ от 45 до 90–120 на 100 тыс. населения. В регионах Северо-Запада РФ показатель заболеваемости туберкулезом колеблется в значениях от 45,6 до 87,1–110,1 человека на 100 тыс. населения.