Ирина Старосветская - Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей Страница 5

Лечение хронической венозной недостаточности должно быть комплексным. Считать, что только операция устранит все признаки хронической венозной недостаточности – слишком опрометчиво и неверно.

Венозный застой нижних конечностей приводит к целому ряду патогенетических состояний, которые происходят на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. В результате венозной гипертензии на капиллярном уровне идет процесс пропотевания жидкой части крови в ткани. В них оседают белки, фибрин. Последний пролиферирует, образуя соединительную ткань в наиболее застойных местах. Типичными локализациями являются области внутренних лодыжек, нижней трети голени, стопы. В результате пролиферативных процессов капилляры сдавливаются и перестают функционировать. Остальные более крупные сосуды превращаются в артериовенозные шунты. Развивается асфиксия тканей. Это в конечном счете приводит к некротизации тканей, развитию трофических язв. Язвы периодически заживают. Наиболее тяжело протекает гипоксия тканей при постфлебитическом синдроме. Оперативные вмешательства дают ремиссию. Дно язвы может достичь надкостницы, вызвать периостит, остеомиелит. Язвы могут быть циркулярными, практически не поддающимися лечению. Это приводит к инвалидности. Больные иногда требуют ампутировать им конечность. При венозном стазе нарушается и лимфатический отток. Этому способствует постоянно обостряющийся воспалительный процесс кожи и подкожной клетчатки. Развивается вторичная слоновость стоп, голеней.

Предложен ряд классификаций хронической венозной недостаточности как неспецифического синдрома заболеваний вен и артерий.

По классификации Видмера (1978) хроническая венозная недостаточность разделена на три стадии: первая – расширенные подкожные вены, corona phleboectatica; вторая – гипер- или гипопигментация с corona phleboectatica или без нее, третья – наличие трофической язвы или выраженной индурации тканей. Позже предложена классификация Портера (1988). Хроническая венозная недостаточность в ней разделена на классы: нулевой, или бессимптомный; первый – отличается локальным расширением вен; второй – наблюдаются варикозные расширенные вены с индурацией тканей без вовлечения в процесс глубокой системы вен нижних конечностей; третий – формируются трофические язвы на конечностях. Более широкое распространение в России нашла классификация, предложенная Е.Г. Яблоковым, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачевым (1999). Эта классификация одобрена Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни в 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в г. Волгограде. Классификация очень напоминает таковую Портера и включает в себя степени: нулевую – симптомы отсутствуют; первую – синдром тяжелых ног, преходящий отек; вторую – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; третью – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

За рубежом на многих специальных конференциях обсуждается новая классификация, учитывающая клинические проявления (Clinical), этиологию (Etiological), анатомические факторы (Anatomical) и патофизиологию (Pathophisiological). Первые буквы отражают название этой классификации – СЕАР (1994). Эта система учета хронической венозной недостаточности очень сложна и не нашла до сих пор широкого применения, хотя она позволяет проводить оценку различными методами диагностики и лечения. Кроме того, она подвергается статистической обработке. Ниже приводим международную систему СЕАР хронической венозной недостаточности.

I. Клиническая классификация.

Стадия 1. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации. Телеангиоэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2. Варикозно расширенные вены.

Стадия 3. Отек.

Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5. Кожные изменения и зажившая язва. Стадия 6. Кожные изменения и активная язва.

II. Этиологическая классификация.

Врожденные заболевания (ЕС).

Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.

Вторичное (ES) с известной причиной. Посттромботическое, посттравматическое, др.

III. Анатомическая классификация.

Сегмент. Поверхностные вены (AS).

1. Телеангиэктазии, ретикулярные вены. Большая (длинная) подкожная вена (GSV).

2. Вены выше колена.

3. Вены ниже колена.

4. Малая (короткая) подкожная вена (ZSV).

5. Немагистральная. Глубокие вены (AD).

6. Нижняя полая вена. Подвздошные вены.

7. Общая вена.

8. Внутренняя вена.

9. Наружная вена.

10. Тазовые вены – гонадные, широкой связки и др. Бедренная вена.

11. Общая вена.

12. Глубокая вена.

13. Поверхностная вена.

14. Подколенная вена.

15. Вены голени – передняя и задняя большеберцовые, малоберцовые (все парные).

16. Мышечно-икроножные вены.

17. Вены бедра.

18. Вены голени.

IV. Патофизиологическая классификация.

Рефлюкс (PR).

Обструкция (РО).

Рефлюкс + обструкция (PR, О).

V. Клиническая шкала (подсчет баллов).

Боль: 0 – отсутствие; 1 – умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 – сильная, требующая приема обезболивающих средств.

Отек: 0 – отсутствие; 1 – незначительный; 2 – выраженный.

“Венозная хромота": 0 – отсутствие; 1 – легкая, умеренная; 2 – сильная.

Пигментация: 0 – отсутствие; 1 – локализованная; 2 – распространенная.

Липодерматосклероз: 0 – отсутствие; 1 – локализованный; 2 – распространенный.

Язва (размер самой большой язвы): 0 – отсутствие; 1 – менее 2 см в диаметре; 2 – более 2 см в диаметре.

Длительность язвы: 0 – отсутствие; 1 – менее 3 месяцев; 2 – более 3 месяцев.

Рецидивирование: 0 – отсутствие; 1 – однократно;

2 – многократно.

Количество язв: 0 – отсутствие; 1 – единичная; 2 – множественная.

VI. Шкала снижения трудоспособности:

О – бессимптомное течение; 1 – наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств; 2 – больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств; 3 – больной не трудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Предложенная система СЕАР, несмотря на свою громоздкость, все же не учитывает многих факторов: локализацию перфорантов на стопе, клинические группы больных, что позволяло бы определить объем и характер лечения. При наличии язв не рассматривается их глубина, сращение с надкостницей, вовлечение в процесс костного каркаса. Особенно это касается варикозной болезни – самой распространенной патологии. Поэтому большинство хирургов склонны применять наиболее упрощенные классификации хронической венозной недостаточности при рассмотрении конкретных заболеваний. Однако стремиться к использованию международной классификации необходимо, особенно при проведении научных исследований.

Анатомо-физиологические особенности развития варикоза и варикозной болезни нижних конечностей

Без знания особенностей анатомического строения венозной системы нижних конечностей и ее функционирования невозможно проводить правильное и обоснованное лечение. Анатомические особенности вен нижних конечностей следует рассматривать с точки зрения двух путей оттока венозной крови: до нижней полой вены, а затем – до правого предсердия. В связи с этим весь анатомический комплекс целесообразно разделить на две группы вен. Первая – вены стопы, голени, бедра, таза. Вторая – нижняя полая вена. Следует понимать, что с нижних конечностей венозный отток осуществляется по двум основным системам: глубокой (основной) -1-й путь оттока и поверхностной – 2-й путь оттока. Прямые и непрямые перфоранты -3-й путь оттока и, наконец, внутримышечные – 4-й путь.

Вены стопы. Глубокую систему в данном случае представляют парные вены, сопровождающие соответствующие артерии. Из глубокой тыльной вены формируется парная переднебольшеберцовая, из подошвенной глубокой тыльной – заднебольшеберцовые вены. Анастомозирующие вены между глубокой и поверхностной системами вен в этом отделе не имеют клапанного аппарата, поэтому такие перфоранты по своей сути приближаются к коммуникантным венам.

Высокое венозное давление в глубокой системе вен голени и бедра обусловливает венозный сброс в систему поверхностных вен при патологии.

Рис. 8. Схема формирования поверхностных и глубоких венозных систем на стопе:

1 – большая подкожная вена; 2 – малая подкожная вена; 3 – задние большеберцовые сосуды; 4 – передние большеберцовые вены; 5 – коммуниканты поверхностных вен; 6,8- перфоранты; 7 – коммуниканты глубоких вен; 9 – венозная дуга тыла стопы; 10 – венозная дуга подошвы; 11 – венозное сплетение стопы