Лев Кругляк - Остеопороз. Тихая эпидемия XXI века Страница 13

Несмотря на многие положительные качества, ряд специалистов отметил возможность развития венозной тромбоэмболии при применении препарата. Следовательно, он противопоказан пациенткам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии или тромбофлебит глубоких вен голени. Прием препарата рекомендуется прекращать за три дня до предполагаемой длительной иммобилизации (длительный перелет, операция и др.). Иногда возможны также судороги в мышцах голени и приливы. В связи с этим применение ралоксифена может быть нежелательным для женщин с частыми приливами. В отличие от эстрогенов и тамоксифена ралоксифен не приводит к более частому развитию маточных кровотечений, гиперплазии или рака эндометрия.

В целом ралоксифен является препаратом первой линии для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Его назначают длительно (до 4 лет) по 60 мг в день независимо от приема пищи, времени суток и сопровождают приемом кальция или витамина D в обычных дозировках.

ФАКТОРЫ РОСТА

Они продуцируются, прежде всего, в клетках костного мозга и регулируют размножение, функцию и взаимодействие костных клеток. В механизме строительства костной ткани заинтересованы различные субстанции, в том числе гормон паращитовидной железы, инсулин, кортизоны, гормоны роста. Клинические исследования показали целесообразность использования факторов роста для улучшения плотности костей. Ученые выражают надежду, что будут разработаны соответствующие рекомендации. Особую нишу в большой группе средств лечения тяжелого остеопороза, когда требуется довольно быстрое восстановление костной массы, занимает паратиреоидный гормон (ПТГ). Назначение, например, терипаратида в определенных дозах стимулируют костеобразование за счет увеличения количества и активности остеобластов. Препарат показан для лечения тяжелых форм постменопаузального остеопороза и при наличии заболевания у мужчин-пациентов, имеющих высокий риск переломов, у которых предшествующая терапия была неэффективна либо прервана из-за побочных эффектов. Он назначается ежедневно в виде подкожных инъекций по 20–40 мкг в течение 6—12 месяцев. В отличие от большинства других лекарственных средств, используемых для лечения больных остеопорозом, препарат приводит к значительному ускорению ремоделирования, что позволяет в настоящее время рассматривать его как потенциальное средство улучшения «качества кости».

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (АНАБОЛИКИ)

Они похожи на мужские половые гормоны, способствуют наращиванию мышечной ткани и укреплению ее силы, что стабилизирует состояние костного скелета. Определенное положительное действие оказывают анаболики на костные клетки. Их с давних времен назначали ослабленным, истощенным больным. Применяются они в инъекциях ежемесячно в течение трех лет. Немало у анаболиков и осложнений, побочных действий. У женщин появляются мужские вторичные признаки (необычное оволосение, изменение голоса и т. д.). Возможно повышение риска заболеваний сердца и печени. Сложнее обстоит дело с мужчинами. У них при применении анаболиков снижается половая функция. Кроме того, может активизироваться рост опухолей предстательной железы. Многие специалисты считают, что время использования этих препаратов для лечения остеопороза прошло.

КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Сегодня сложно говорить о всеобъемлющем контроле лечения, когда еще недостаточно возможностей для широкой диагностики заболевания. В принципе, можно проводить оценку эффективности терапии остеопороза по отсутствию переломов, развивающихся при небольшой травме. Тем не менее для продуктивного лечения необходимо давать более тонкую и точную оценку, и это можно сделать с помощью денситометрического исследования, которое рекомендуется проводить 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и 1 раз в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год. Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное исследование выполнялось на том же аппарате.

Проблемой применения любого препарата при остеопорозе является нарушение многими пациентами рекомендаций специалистов. В ряде исследований отмечено, что к концу первого года остаются на лечении только 50 % пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Основной причиной, по-видимому, является отсутствие выраженного эффекта от большинства средств (речь идет о физических ощущениях). Одним из способов преодоления этого процесса является разработка схем с более редким приемом препарата (например, 1 раз в неделю, 1 раз в 3 месяца, 1 раз в год). Иногда с этой целью рекомендуется проводить мониторинг терапии раз в год для поддержания в пациенте желания продолжить терапию.

В последние годы значительно возрос интерес к применению безмедикаментозных методов лечения в медицине в связи с большим числом разнообразных осложнений при приеме фармакологических средств (аллергические реакции, осложнения со стороны органов пищеварения, печени и почек), а также наличием противопоказаний к применению медикаментов.

Глава 8 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

При потере около 40 % костной ткани проявляются клинические признаки заболевания. У более чем 50 % больных возможны переломы, прежде всего, тел позвонков, затем шейки бедренной кости, костей предплечья и ребер даже при незначительной нагрузке.

Еще до того как будет поставлен диагноз «остеопороз», врачи сталкиваются с нелегкой задачей лечения его осложнений – переломов. Им приходится иметь дело со специфическим контингентом: немолодыми людьми, нередко отягощенными рядом заболеваний. А если учитывать, что проявления заболевания возможны уже в первые постклимактерические годы у женщин, то приходится признать, что остеопороз становится серьезной причиной потери трудоспособности и ведет к длительному снижению активности, опережая по этому показателю ряд хронических легочных заболеваний, инсульты, инфаркты, некоторые формы рака.

Переломы позвоночника и бедра являются причиной значительных страданий и роста смертности. Лишь незначительная часть пациентов с переломом бедра (менее трети) восстанавливает уровень функциональности, который они имели до перелома. Многие не могут ходить самостоятельно и обслуживать себя. По оценкам экспертов, от 3 % до 30 % пациентов, перенесших перелом бедра, умирает в течение года от различных осложнений. В развитых странах, где основным методом лечения этой травмы является оперативный, показатели, естественно, лучше (например, в Германии – 9,4 %).

Переломы бедра

Лечение переломов бедра представляет большие трудности. С одной стороны, создают сложности анатомические особенности тазобедренного сустава для иммобилизации (обеспечения неподвижности), а для надежного сращивания обломков костей требуется 6–8 месяцев. С другой стороны, длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, сосудистых осложнений, являющихся частой причиной преждевременной смерти.

Поэтому у пожилых людей, не имеющих противопоказаний, методом выбора должно быть хирургическое вмешательство. Следует, однако, признать, что пока это остается теоретическим пожеланием, ибо в силу организационных (в широком смысле) обстоятельств в большинстве случаев приходится обходиться консервативными мерами.

Противопоказаний к оперативному лечению немного: старческий маразм, тяжелое общее состояние, если пациент и до травмы не мог ходить. Раньше производили остеосинтез: с помощью специальных металлических пластин и шурупов осуществляли тщательное соединение отломков, обеспечивая прекрасные условия для их сращения и ранней реабилитации. В последние годы все большее распространение получило эндопротезирование тазобедренного сустава даже у пациентов старше 70 лет. Обычно используют искусственный полусустав (головка и шейка бедра). Ученые ведут постоянный поиск наиболее подходящего материала для этих целей. Этот метод позволяет давать нагрузку на оперированную конечность уже через 3–4 недели, а при использовании костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с третьих суток после операции. В таких случаях прогноз выздоровления вполне благоприятный.

Описанная выше тактика оказания помощи больным с переломом шейки бедра многим недоступна. Что же делать? Ведь большинство этих пациентов остается дома. В таких случаях медицинские работники накладывают лонгетку с прикрепленной поперечно палкой в области пятки. Если не воспрепятствовать повороту ноги на внешнюю сторону, то впоследствии, когда больной встанет, вывернутая стопа будет мешать ему ходить.

Переломы тел позвонков

Переломы тел позвонков являются причиной сильных болей, неподвижности, деформации позвоночника, образования горба, уменьшения роста. В свою очередь эти изменения приводят к различным осложнениям, в том числе развитию хронической пневмонии, сердечной недостаточности.