Дмитрий Мантров - Атеросклероз Страница 13

1) больные с типичными симптомами стенокардии и недиагностичной ЭКГ при физической нагрузке (изменения на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, вследствие гипертрофии левого желудочка, предвозбуждения желудочков или блокады ножки пучка Гиса) или с трудностями при выполнении нагрузки ввиду ограничений, создаваемых несердечными причинами, а также при сочетании нормальной ЭКГ во время физической нагрузки с (умеренно) тяжелыми симптомами;

2) лица с нетипичной стенокардией или отсутствием симптомов в сочетании с положительным результатом пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ (за исключением возникновения очень выраженных изменений на ЭКГ);

3) особые подгруппы больных с типичной стенокардией и положительной ЭКГ во время нагрузки, когда типичны ложноположительные результаты стресс-тестов (например, женщины более молодого возраста).

Следует понимать, что подход к диагностике больных с болью в грудной клетке, возможно, сердечного происхождения изменился после внедрения эффективных мероприятий по предупреждению прогрессирования ишемической болезни сердца. В дополнение к рекомендации прекратить курение и лечить гипертонию и диабет больные с известной ишемической болезнью сердца могут в настоящее время нуждаться в лечении гиполипидемическими препаратами, особенно ингибиторами синтеза холестерина (статинами). Было ясно показано, что эти препараты замедляют прогрессирование коронарной болезни сердца и уменьшают частоту возникновения коронарных осложнений. Поскольку они являются дорогостоящими, их следует назначать для (вторичной) профилактики только больным с документированной ишемической болезнью сердца. Таким образом, стало важным установить или исключить этот диагноз даже у больных со слабо выраженными симптомами, у которых вопрос о инвазивном вмешательстве на коронарных артериях не рассматривается.

1. Электрокардиограмма (ЭКГ), зарегистрированная в состоянии покоя. У всех больных с подозрением на стенокардию, возникшим на основании имеющихся у них симптомов, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя. Этот метод не позволяет с уверенностью определить наличие или отсутствие ишемической болезни сердца; нормальные результаты ЭКГ в покое не являются редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, или при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или инфаркта миокарда.

2. Стресс-тест под контролем ЭКГ. Вероятно, что первым исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией будет ЭКГ при физической нагрузке. Нагрузочную пробу следует выполнять только после тщательной клинической оценки симптомов и физикального обследования, включающего ЭКГ в состоянии покоя. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ишемической болезни сердца с чувствительностью около 70 % и специфичностью приблизительно 90 %. Результаты стресс-теста с ЭКГ-контролем должны интерпретировать опытные клиницисты. В популяционных исследованиях групп населения с низкой распространенностью ишемической болезни сердца процент ложноположительных результатов теста будет высоким. Кроме того, ложноположительные результаты нагрузочной пробы типичны у женщин, относящихся к группам с низкой распространенностью заболевания. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки, предполагающие ишемию миокарда, в отсутствие ишемической болезни сердца отмечаются также у больных с синдромом Х, у получающих лечение препаратами наперстянки, а также при наличии электролитных нарушений. Для того чтобы улучшить специфичность и чувствительность ЭКГ при физической нагрузке в установлении ишемической болезни сердца, следует стандартизировать методику выполнения теста с помощью номограмм, прогнозирующих выраженность реакции на нагрузку с учетом возраста, пола и размера тела. Пробу можно проводить у больных, принимающих противоишемические лекарства. «Нормальный» тест в этом случае не исключает наличие значимой коронарной болезни сердца. Поэтому может быть показан второй тест с меньшей дозировкой лекарств или без них в зависимости от того, на какой клинический вопрос надо ответить. Оценка результатов пробы с физической нагрузкой требует определения вероятности наличия коронарной болезни сердца до и после диагностического исследования у конкретного обследуемого больного. Следует непрерывно осуществлять регистрацию ЭКГ с распечаткой записей усредненного сигнала с заранее выбранными интервалами, обычно каждую минуту во время физической нагрузки и в течение 4–10 мин отдыха после нее. Результаты нагрузочной пробы обычно считаются положительными, если в любом отведении зафиксировано горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ. Такой дихотомический подход (т. е. положительный или отрицательный) достоин сожаления. Он вводит в заблуждение, поскольку при оценке значимости теста следует учитывать не только изменения на ЭКГ, но также и величину рабочей нагрузки, увеличение частоты сердечных сокращений и ответ артериального давления, а также клинический контекст. Было выдвинуто предположение, что изменения сегмента ST, связанные с частотой сердечных сокращений, являются более достоверными, описывая изменения наклона сегмента ST во времени. При проведении пробы на тредмилле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в Ваттах (Вт). Степень увеличения рабочей нагрузки составляет 20 Вт при длительности ступени в 1 мин, начиная с 20–50 Вт, но ее можно уменьшить до 10 Вт на каждой ступени у больных с сердечной недостаточностью или тяжелой стенокардией. Следует применять стандартный протокол, так как он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем. В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке этот стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и предсказании прогноза у больных хронической стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффекта лечения. Следует всегда регистрировать причину прекращения теста и симптомы, имеющиеся в этот момент, включая их тяжесть. Должны быть оценены время от начала пробы до возникновения изменений на ЭКГ и/или симптомов, общая длительность физической нагрузки, ответ артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также ход исчезновения изменений на ЭКГ после нагрузки. Стресс-тест с физической нагрузкой прекращают по усмотрению врача по одной из следующих причин:

1) ограничение в связи с появлением симптомов (например, боли, усталости, одышки); для повторных проб с физической нагрузкой. Рекомендуется применение шкалы Борга, позволяющей проводить сравнения;

2) сочетание симптомов, таких как боль, со значимыми изменениями сегмента ST;

3) причины, обусловленные безопасностью, такие как выраженные изменения сегмента ST (особенно подъем сегмента ST), аритмии или устойчивое падение систолического артериального давления.

3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ишемической болезни сердца ниже, чем у теста с физической нагрузкой, но можно выявить наличие ишемии миокарда, не провоцируемой физической нагрузкой. Амбулаторное электрокардиографическое (холтеровское) мониторирование ЭКГ редко добавляет важную клиническую информацию для определения диагноза хронической стабильной стенокардии к данным, полученным в результате теста с физической нагрузкой. Оценка изменений реполяризации с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой в соответствии с рекомендациями по выполнению электрокардиографии. Чаще всего используются записи, сделанные в двух или трех отведениях, которые должны включать биполярное грудное отведение V5. Преимущество может иметь регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

4. Эхокардиография в состоянии покоя. Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы может включать фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс и характер кровотока в диастолу при допплеровском исследовании. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.