Дмитрий Мантров - Атеросклероз Страница 16

·Аспирин. Обзор результатов исследований антитромбоцитарных агентов у 3000 больных со стабильной стенокардией выявил снижение частоты сосудистых осложнений на 33 %. Рекомендуется рутинное назначение аспирина при отсутствии противопоказаний в дозе 75–160 мг в день.

· Заместительная гормональная терапия. Данные эпидемиологических исследований предполагают наличие положительного влияния заместительной гормональной терапии у больных без явных признаков коронарной болезни сердца. Несмотря на небольшое количество данных о пользе и безопасности применения заместительной гормональной терапии у больных стенокардией, нет оснований не использовать эти препараты у больных с ишемической болезнью сердца при наличии показаний.

· Антиоксиданты. Положительные с теоретической точки зрения действия антиоксидантной терапии еще не были подтверждены соответствующими исследованиями. Перед тем как этот вид лечения может быть рекомендован больным стенокардией, необходимо проведение дальнейших исследований.

· Препараты для уменьшения симптомов. Для контроля симптомов при хронической стабильной стенокардии применяются три основных класса лекарственных препаратов: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция. Все эти препараты, назначаемые в соответствующей дозировке, могут быть эффективными в этом плане, но имеется существенное и в значительной мере непредсказуемое различие в ответе на их применение и в побочных эффектах. Цели антиангинального лечения заключаются в уменьшении потребности миокарда в кислороде или в повышении его перфузии. Часто можно достигнуть обеих целей.

· Нитраты, принимаемые сублингвально, действуют быстро, т. е. в течение нескольких минут, и их эффект длится около 30–45 мин. Выраженное ослабление симптомов является результатом расширения вен, уменьшения постнагрузки и коронарной дилатации. Для хронического профилактического использования было разработано много систем по доставке нитратов в организм. Однако стало очевидным, что у больных может развиться по крайней мере частичная толерантность к этой терапии. Использование перерыва в приеме нитратов является эффективной мерой для предотвращения развития толерантности, хотя в некоторых случаях в это время может возникнуть рикошет симптомов. Этого можно избежать путем одновременного назначения антиангинального препарата другого класса. Нитраты не оказывали влияния на заболеваемость и смертность на протяжении 4–6 недель после инфаркта миокарда в исследованиях ISIS-4 и GISSI-3. Длительных исследований нитратов у больных с хронической стабильной стенокардией не проводилось. Основным побочным действием нитратов является головная боль, которая может быть мучительной, но имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения приема препаратов. Другие побочные явления включают внезапное покраснение лица и шеи и обморок. Нитраты особенно показаны для быстрого уменьшения или предотвращения приступа стенокардии, а также представляют ценность при длительном применении у больных с сердечной недостаточностью или с противопоказаниями к приему бета-блокаторов. Они часто (но не всегда) эффективны у больных с вазоспастической стенокардией и при синдроме Х.

· Бета-блокаторы действуют главным образом путем блокирования бета1-рецептора. «Неселективные» бета-блокаторы блокируют также бета 2-рецептор, но даже «селективные» бета-блокаторы оказывают некоторое воздействие на данный рецептор, особенно при более высоких дозах. Блокада бета 1-рецептора уменьшает частоту сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда, что ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде и таким образом уменьшению тяжести ишемии. Все бета-блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы. У больных с астмой, заболеванием периферических сосудов и инсулинозависимым сахарным диабетом обычно предпочтительны селективные бета-блокаторы, хотя при этих состояниях они не совсем безопасны. Некоторые недавно созданные агенты вызывают периферическую вазодилатацию и могут быть более полезными в случаях заболевания периферических сосудов. Основные побочные эффекты включают тяжелую брадикардию, гипотонию, бронхоспазм и в редких случаях сердечную недостаточность, однако они не типичны при соответствующем отборе больных. К менее выраженным побочным проявлениям, которые могут пройти нераспознанными, если их специально не искать, относятся усталость, утомляемость, кошмарные сновидения и похолодание конечностей. Влияние бетта-блокаторов на прогноз стабильной стенокардии в крупном исследовании специально не изучалось. Однако у одной трети больных, принимавших участие в исследованиях по изучению этих агентов после перенесенного инфаркта миокарда, в анамнезе имелась стенокардия. В объединенном проекте по изучению бета-блокаторов сообщалось о достоверном снижении смертности у этой подгруппы больных, и кажется разумным предположить, что бета-блокаторы имеют потенциал по предотвращению смерти, особенно внезапной, а также развития инфаркта миокарда даже в случаях, когда инфаркт ранее не переносился. Бета-блокаторы необходимы при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих более чем самые легкие формы стенокардии. Они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.

· Антагонисты кальция вызывают расширение коронарных и периферических сосудов. Кроме того, расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки наряду с негативным инотропным эффектом некоторых из агентов снижают потребность миокарда в кислороде. Хотя широко доступны различные лекарственные формы двух прототипов папавериноподобных и бензотиазепиноподобных антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема, большинство текущих разработок включают аналоги класса нифедипиноподобных дигидропиридинов. Антагонисты кальция представляют собой разнородную по структуре группу соединений, имеющих важные различия в фармакологическом действии. Верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки. Дигидропиридины, как, например, нифедипин и амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Так же как и другие антагонисты кальция, эти лекарственные средства оказывают отрицательное инотропное действие, которое, однако, менее выражено, чем у верапамила. Влияние дилтиазема такое же, как и у верапамила, хотя он оказывает менее выраженное воздействие на функцию левого желудочка. В целом антагонисты кальция следует использовать с осторожностью у больных с сердечной недостаточностью или с нарушенной функцией левого желудочка, хотя некоторые дигидропиридины пролонгированного действия, такие как амлодипин, могут быть в этом плане более безопасными. Было показано, что в отличие от бета-блокаторов антагонисты кальция не снижают смертности после инфаркта миокарда, хотя имеются некоторые данные, свидетельствующие о способности верапамила и дилтиазема уменьшать риск возникновения повторного инфаркта. Выражалась озабоченность по поводу безопасности антагонистов кальция, особенно кратковременно действующих препаратов. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда бета-блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

· Другие препараты. Молсидомин принадлежит к недавно открытому классу сидониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином. Молсидомин, как оказалось, действует медленнее, чем нитраты, но его эффект длится дольше. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении. Метаболические агенты, такие как триметазидин, могут также оказаться полезными.

Многие, но отнюдь не все исследования продемонстрировали дополнительные положительные антиангинальные эффекты при сочетании бета-блокатора с антагонистом кальция или нитратом пролонгированного действия. Однако при комбинированном использовании бета-блокатора и верапамила или дилтиазема необходимо соблюдать осторожность, особенно если имеются данные о наличии нарушения проводимости или дисфункции левого желудочка. Кроме того, антагонисты кальция можно сочетать с нитратами пролонгированного действия. Эффекты одновременно принимаемых лекарств могут быть обусловлены дополнительным снижением произведения частоты сердечных сокращений на величину артериального давления как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке, но результаты исследования IMAGE предполагают, что польза от добавления нового препарата может быть связана скорее с увеличением числа лиц, реагирующих на лечение, чем с комбинацией лекарств самой по себе. Кроме того, синергизм двух классов лекарственных средств может устранить потенциально неблагоприятные эффекты каждого из них. Имеется мало данных для того, чтобы поддержать современную моду использовать комбинацию из трех препаратов. В самом деле, как подчеркивал М. Tolins, «максимальная» терапия не обязательно является оптимальной.