Дмитрий Мантров - Атеросклероз Страница 29

Кардиологи совместно с реаниматологами и администрацией органов здравоохранения должны делать все необходимое для того, чтобы в их районе действовала оптимальная система помощи больным с ангинозным приступом. Эта система включает соответствующую тренировку персонала скорой помощи и врачей первой помощи, оборудование, необходимое для диагностики и лечения при подозрении на ОИМ в отделении реанимации, и четкие инструкции для быстрого проведения ТЛТ. Кардиологи совместно с анестезиологами и другими специалистами должны обеспечить обучение врачей и среднего медицинского персонала технике проведения реанимационных мероприятий. Следует регистрировать время от обращения за помощью до введения тромболитика (время «от вызова до укола») и от поступления в стационар до проведения ТЛТ (время «от двери до укола»). Первое время не должно превышать 90 мин, а для больных, имеющих четкие показания для ТЛТ и включенных в «систему неотложного реагирования», время «от двери до укола» не должно превышать 20 мин. Следует регистрировать больных с четкими признаками ИМ, поступивших в первые 12 ч после появления симптомов с подъемом сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса, получивших ТЛТ. Их количество должно составлять около 90 % от всех поступивших с ИМ. ЧТКА должна быть доступной и экономически сопоставимой альтернативной ТЛТ при наличии соответствующих возможностей и умения. Результаты ЧТКА следует фиксировать в национальном регистре. Программа реабилитации должна быть доступна для всех больных с учетом их индивидуальных потребностей. Должна проводиться пропаганда отказа от курения, подкрепляемая поведением медицинского персонала. Последнее может усилить стремление больного к сокращению курения и даже к отказу от него. Следует регистрировать препараты, предназначенные для вторичной профилактики у выживших после ИМ. Предлагаемый минимум препаратов к моменту выписки должен быть следующим: аспирин у 85 % и более, бета-блокаторы у 35 % и более, ИАК более чем у 20 %. У всех пациентов следует определять уровень липидов в крови, желательно на день поступления. Больным с повышенным уровнем липидов первоначально следует рекомендовать соблюдение диеты. Если этого недостаточно для существенного снижения уровня липидов, следует назначить гиполипидемические средства в соответствии с критериями исследования 4S.

Врачи общей практики. Если врачи общей практики первыми контактируют с пациентом, у которого возможен ИМ, они должны или немедленно приступить к лечению, или вызвать скорую помощь, а лучше и то и другое. Если врачи общей практики могут быстро реагировать и хорошо тренированы и оснащены, они могут эффективно провести дефибрилляцию и ТЛТ. Врачи должны быть вовлечены в местную координационную программу по неотложной кардиологии. Они должны видеть пациентов как можно раньше после выписки из стационара, убедиться, что их реабилитация хорошо организована, и наблюдать за реализацией мер вторичной профилактики.

Администрация органов здравоохранения должна обеспечить:

· обучение населения основным приемам сердечно-легочной реанимации, а персонала скорой помощи — основным и специальным методам поддержания жизни;

· функционирование оптимальной системы помощи больному с подозрением на ОИМ путем координации действий бригад скорой помощи, врачей общей практики и врачей больниц;

· наличие в отделениях реанимации рекомендаций (протокола) по лечению больных с возможным ИМ. Это будет способствовать тому, чтобы тренированный персонал мог оказать помощь в любое время;

· достаточное количество коек в ОНК для больных с ИМ и подготовку врачей по кардиологии;

· реабилитацию больных, выписанных из больницы после ИМ;

· благоприятные условия для проведения передовых исследований и лечения больных с осложнениями ИМ в их больнице или районе или, если это не осуществимо на месте, возможность доставки больных в другие территориальные центры.

Кардиосклероз

Кардиосклероз — это разрастание соединительной ткани в сердечной мышце, наступающее обычно вслед за гибелью мышечных волокон или параллельно ей. Существуют различные причины развития кардиосклероза и его виды.

I. На месте бывшего воспаления при миокардите. Миокардитический кардиосклероз. Причина его развития связана с наблюдающимися при миокардите экссудативными и пролиферативными процессами в строме миокарда и с деструктивными изменениями миоцитов. Для этого вида кардиосклероза характерны инфекционные и аллергические заболевания в анамнезе, наличие очагов хронической инфекции, чаще молодой возраст больных. На ЭКГ — диффузные изменения или изменения преимущественно правого желудочка. Нарушения ритма и проводимости встречаются чаще, чем симптомы сердечной недостаточности. Размеры сердца увеличены равномерно или больше вправо. Артериальное давление нормальное или пониженное. Чаще имеются признаки хронической недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу. Изменений биохимических показателей крови часто нет. Тоны сердца ослаблены, выслушивается III тон над верхушкой сердца.

II. Как проявление ИБС — атеросклеротический кардиосклероз. Развивается медленно, носит диффузный характер. Возникает без очаговых некротических изменений в миокарде: происходит медленная дистрофия, атрофия и гибель отдельных мышечных волокон в связи с гипоксией и нарушениями метаболизма. По мере гибели рецепторов чувствительность миокарда к кислороду снижается — прогрессирует ИБС. Клиническая симптоматика длительное время может оставаться скудной. В результате развития соединительной ткани функциональные требования к оставшимся интактным мышечным волокнам возрастают. Наступает компенсаторная гипертрофия, а затем и дилатация сердца. Чаще увеличивается левый желудочек. Затем появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение, отеки на ногах, водянка полостей. По мере прогрессирования кардиосклероза наблюдаются патологические изменения в синусовом узле — может возникнуть брадикардия. Рубцовые процессы у основания клапрагов, а также в папиллярных мышцах и сухожильных нитях в отдельных случаях могут вызвать развитие аортального или митрального стеноза или недостаточности различной степени выраженности.

Аускультативно: ослабление сердечных тонов, особенно I тона на верхушке, часто систолический шум на аорте, вплоть до очень грубого при склерозе (стенозе) аортального клапана или систолический шум на верхушке вследствие относительной недостаточности митрального клапана. Недостаточность кровообращения чаще развивается по левожелудочковому типу. Артериальное давление часто повышено. При исследовании крови гиперхолистеринемия, увеличение бета-липопротеидов. Для атеросклеротического кардиосклероза очень характерны нарушения ритма и проводимости — чаще всего мерцательная аритмия, экстрасистолия, блокады разной степени и различных участков проводящей системы.

III. После инфаркта миокарда — постинфарктный кардиосклероз. Носит очаговый характер. Происходит в результате замещения погибшего участка мышцы сердца молодой соединительной тканью. Клиника как и при атеросклеротическом кардиосклерозе.

Крайне редко встречается первичный кардиосклероз. К этому виду относится кардиосклероз при некоторых коллагенезах, при врожденном фиброэластозе и т. д.

Прогноз при кардиосклерозе определяется обширностью поражения миокарда, а также наличием и видом нарушения ритма и проводимости.

3. Атеросклероз аорты

Как уже говорилось, аорта — главная артерия человеческого организма. Для удобства в ней условно выделяют дугу, грудную и брюшную части. При атеросклерозе грудной аорты может наблюдаться аорталгия (давящая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота). Аорталгию следует отличать от приступов стенокардии. В отличие от стенокардии аорталгия не имеет четкого приступообразного характера (боль обычно постоянная), может продолжаться часами, сутками, периодически то усиливаясь, то ослабевая, нередко сочетается с ощущением онемения или ползания мурашек по рукам. Аорталгия обусловлена раздражением нервных окончаний в стенке измененной атеросклеротическим процессом аорты или околоаортальных нервных сплетений при перерастяжении стенки аорты. Следует помнить, что боль при атеросклерозе грудной аорты может локализоваться в спине (в межлопаточной области), а нередко — в периферических отделах грудной клетки (аналогично боль при межреберной невралгии), что связано с сужением устьев межреберных артерий за счет атеросклеротического процесса.

При значительном расширении грудной аорты могут появиться затруднения глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса. При поражении дуги аорты могут быть жалобы на головокружение, обмороки, при резком повороте головы возможны судороги, приходящие парезы. В поздних стадиях атеросклероза грудной аорты происходит изменение сердечных токов, ее уплотнение и расширение, видна на глаз пульсация под грудиной, появляются патологические сердечные шумы, повышается артериальное давление, наблюдается неодинаковый пульс и артериальное давление на обеих руках.