Коллектив авторов - Психолого-педагогическое сопровождение лиц с нарушением слуха Страница 14

Х-сцепленное несиндромальное повреждение слуха.

Ген DFN3, картированный на Xq21.1, обусловливает смешанную потерю слуха, кондуктивный компонент которой обусловлен неподвижностью стремечка. При этом хирургическая коррекция противопоказана из-за аномальной коммуникации между цереброспинальной жидкостью и перилимфой, что приводит к полной потере слуха в случаях фенестрации овального окна или его удаления. Причиной болезни является мутация в гене POU3F4. В настоящее время возможно молекулярно-генетическое тестирование на клиническом уровне.

Другие известные Х-сцепленные несиндромальные нарушения слуха включают глубокую прелингвальную потерю слуха, обусловленную генами DFN2 и DFN4. Для глухоты, обусловленной геном DFN6, характерна постречевая манифестация (5–7 лет), двухстороннее, высокочастотное, прогрессирующее до взрослого состояния, тяжелое (вплоть до глубокой) нарушение слуха на всех частотах.

Митохондриальная несиндромальная потеря слуха.

Несиндромальную потерю слуха могут вызывать некоторые мутации митохондриальной ДНК (Fischel – Ghotsian, 1998).

Описана гомоплазмическая мутация в положении nt1555 (A-G транзиция) в митохондриальном гене MTRNR1. Эта же мутация была обнаружена у людей с аминогликозид-индуцированным ототоксическим повреждением слуха. Также была идентифирована наследуемая по материнской линии несиндромальная потеря слуха, обусловленная гетероплазмией по A-G транзиции в положении nt7445 в гене MTTS1. Пенетрантранзиции в положении nt7445 в гене MTTS1. Пенетрантность гена потери слуха, вызываемой этими митохондриальными мутациями, очень низка, что заставляет предполагать существование еще не идентифицированных генетических или средовых факторов, играющих роль в прогрессирующем нарушении слуха.

Синдромальные нарушения слуха. Предполагается, что синдромальные формы потери слуха составляют около 30 % всех случаев [3]. По данным Т. Г. Марковой [5] синдромальные формы потери слуха диагностируются примерно у 18 % детей с нарушением слуха. В целом врач-сурдолог в процессе работы фиксирует до 40–50 нозологических форм. Почти все зарегистрированные синдромальные нарушения слуха имеют врожденный характер.

Следует отметить, что, несмотря на численное преобладание, количество описанных несиндромальных форм наследственных нарушений слуха измеряется десятками, в то время как число наследственных синдромов, сопровождающихся тугоухостью и глухотой, исчисляются сотнями (Gorlin et al. 1995). Обращает внимание их генетическая гетерогенность и клинический полиморфизм.

Наличие у глухого или тугоухого ребенка врожденных пороков или малых аномалий развития, является основанием для поиска наличия их возможной связи с нарушениями слуха, то есть наличия единой причины, обусловившей весь симптомокомплекс нарушений врачом, владеющим методиками оценки фенотипа и синдромологического анализа.

В 60 % случаев синдромальные формы потери слуха имеют наследственную этиологию. В 19 % случаев этиология остается неясной, 10 % приходится на долю множественных врожденных пороков развития (МВПР), которым часто предшествует патология беременности и родов, применение тератогенных средств во время беременности, многократные оперативные вмешательства с приемом ототоксических средств. Исключительно приобретенный характер тугоухости (краснуха, цито-мегаловирус) отмечается только в 5 % случаев [5].

Чаще других в практике врача-сурдолога встречаются синдромы лицевых дизморфий с пороками развития наружного, среднего и внутреннего уха (в сумме 13 %, включая синдром Тричера Коллинза), врожденные пороки развития наружного уха при отсутствии лицевых дизморфий (11,4 %, включая синдром микротии-атрезии). На врожденные расщелины твердого и мягкого неба приходится 9 %. Частота синдрома Ваарденбурга I типа среди других синдромальных нарушений слуха составляет 11,4 %, синдрома Ушера – 9 %, синдрома Тричера Коллинза – 5 %. Синдромы Пендреда, Альпорта, Стиклера, бранхио-оторенальный, Норри в общей структуре синдромов, выявляемых врачом-сурдологом, встречаются с частотой 2,5 %.

На клиническом уровне ДНК-тестирование возможно для бранхио-оторенального синдрома (BOR syndrome,EYA1ген), Мора-Транебьерга синдрома (deafness-dystonia-optic atrophy syndrome; TIMM8A ген), синдрома Пендреда (SLC26A4 ген), cиндрома Ушера тип IIA (USH2A ген), одной мутации в локусах USH3A, DFNB1 (GJB2 ген), DFN3 (POU3F4 ген), DFNB4 (SLC26A4 ген), и DFNA6/14 (WFS1 ген). Тестирование мутаций в GJB2 гене (который кодирует белок коннексин-26) и гене GJB6 (который кодирует протеин коннексин-30) имеет большое значение в диагностике и генетическом консультировании [1], [5].

Синдромальные аутосомно-доминатные нарушения слуха.

Синдром Варденбурга (Waardenburg syndrome) является наиболее частой формой аутосомно-доминантной синдромальной потери слуха. Включает сенсоневральную тугоухость различной степени, двустороннюю или одностороннюю, пигментные аномалии кожи, волос (седая прядь надо лбом или раннее поседение) и глаз (гетерохромия радужки), телекант (dystopia conthorum), профиль римского легионера, сросшиеся брови (синофриз). Выделяют 4 типа синдрома – WSI, WSII, WSIII, WSIV. WSI и WSII имеют важное фенотипическое различие: WSI характеризуется наличием dystopia conthorum (то есть латерального смещения внутреннего угла глаза, в наибольшей степени влияющей на их фенотип), в то время как WSII характеризуется его отсутствием. При WSIII присутствуют аномалии верхних конечностей, впервые описанные Клейном, а при WSIV – болезнь Гиршпрунга – аганглиоз толстой кишки. Мутации в гене PAX3 вызывают WSI и WSIII, молекулярно-генетическое тестирование доступно на клиническом уровне. Мутации в MITF определяют некоторые случаи WSII, молекулярно-генетическое тестирование доступно на клиническом уровне. Мутации в генах EDNRB, EDN3 и SOX10 определяют WSIV, молекулярно-генетическое тестирование EDN3 доступно на клиническом уровне, в то время, как тестирование EDNRB и SOX10 доступно только в исследовательских лабораториях.

Синдром бранхио-оторенальный (Branchiootorenal syndrome) является вторым наиболее частым типом аутосомно-доминантной синдромальной потери слуха. Он включает проводниковую, сенсоневральную или смешанную потерю слуха в сочетании с бранхиальными кистозными расщелинами или фистулами, врожденными пороками развития наружного уха, включая преаурикулярные ямки и почечные аномалии. Пенетрантность неполная, но высокая, экпрессивность высоковариабельна. В 40 % случаев при данном синдроме имеются мутации в гене EYA1 (длинном плече 8 хромосомы, хромосомный локус 8q13), предполагается, что заболевание может вызываться мутациями и в других локусах; молекулярно-генетическое тестирование доступно.

Синдром Стиклера (Stickler syndrome) – симтомокомплекс из прогрессирующей сенсоневральной тугоухости, расщелины неба и спондилоэпифизарной дисплазии с исходом в остеоартрит. Описаны 3 типа синдрома, основанные на молекулярно-генетических дефектах: STL1 (COL2A1), STL2 (CO-L11A2), STL3 (COL11A1). STL1 и STL3. Включает тяжелую миопию, которая предрасполагает к отслойке сетчатки, но этот признак отсутствует при STL2, потому что ген COL11A2 не экспрессируется в тканях глаза. Мутации обнаружены в генах, вызывающих STL1, STL2, STL3. Молекулярно-генетическое тестирование доступно на клиническом уровне.

Нейрофиброматоз, тип 2 (Neurofibromatosis 2 – NF2) связан с редким, потенциально излечимым типом потери слуха. Маркером NF2 является потеря слуха, обусловленная двусторонней вестибулярной шванномой. Потеря слуха обычно манифестирует в 3 декаде жизни и коррелирует с ростом вестибулярной шванномы, часто односторонней и частичной, но может быть двусторонней и внезапной. Ретрокохлеарное повреждение часто диагностируется аудиологически, хотя точный диагноз осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием. Повышен риск других опухолей, включая менингиому, астроцитому, эпендимому и менингоангиоматоз. Молекулярно-генетическое тестирование гена NF2 доступно для имеющих риск членов семьи, в пресимптоматическом периоде, что позволяет раннюю диагностику и лечение.

Аутосомно-рецессивные синдромальные повреждения слуха.

Синдром Ушера (Usher syndrome) – одна из самых распространенных синдромальных форм, выявляющихся среди больных с сочетанными повреждениями зрения и слуха.

Синдром Ушера является причиной потери слуха у 3–10 % детей с глухотой и у 50 % детей со слепоглухотой [Boughman J. A. et al., 1983; ZZZ.genetests.org].

В некоторых случаях может наблюдаться умственная отсталость и поздние психозы [3]. Отмечается увеличение кровнородственных браков среди родителей больных.

Частота носителей рецессивного гена синдрома Ушера 1: 100. Известно, что 8–33 % больных с диагнозом «Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки» (ТРА) имеют различную степень потери слуха. В настоящее время по клиническим критериям выделяют три основных типа этого синдрома, каждая из них является генетически гетерогенной и наследуется рецессивно.