Коллектив авторов - Основные направления современной психотерапии Страница 11

Установка на сексуальный контакт с пациентом варьирует и в зависимости от теоретической ориентации терапевта: наиболее «воздержанными» оказались терапевты психоаналитической ориентации, наименее – разного рода гипнологи и лица, характеризующиеся «размытой» теоретической ориентацией, не имеющие специальной квалификации, лицензии.

Итак, как видим, в психотерапевтической практике нередки случаи, когда терапевт вступает в сексуальные отношения с пациентом. Причины такого явления сложны и полидетерминированы. Здесь недопустим редукционистский, упрощенный подход, навязываемый нарастающим феминистским движением с вытекающей из этого тенденцией «политизировать» данную проблему (действительно, в подавляющем большинстве случаев речь идет о паре: мужчина-психотерапевт и женщина-пациентка); недопустим также взгляд на данную проблему лишь сквозь призму коренящихся в культуре стереотипов, предписывающих определенные роли мужчинам и женщинам. Многие исследователи данного вопроса предпринимают попытки так или иначе типологизировать таких психотерапевтов. Остановимся на некоторых из наиболее известных типологий.

Психиатр и юрист Стоун (Stone, 1984) сконструировал следующий каталог из шести типов:

1) депрессивный средних лет терапевт, имеющий семейные и/или супружеские проблемы, эксплуатирующий «позитивный перенос»;

2) «манипулятивный социопат» с «плохим» характером;

3) терапевт с «перверсной сексуальной фиксацией»;

4) «сексуально свободный» терапевт (ярким примером такого типа мог служить Отто Гросс, один из первых психоаналитиков, которого Фрейд называл «романтическим демоном». Гросс, выступавший против моногамии и тирании института брака и проповедовавший так называемый «оргастический» подход к психотерапии, имел множество сторонников и последователей (см. Rosenbaum, 1982);

5) терапевт, который, реализуя свое «грандиозное Я», «любит» своих пациенток и желает быть любимым ими; он желает также, чтобы терапевтическая интимность стала интимностью «настоящей» (Rosenbaum, 1982); он наделен шармом, экспансивен и «агрессивно соблазнителен»;

6) «отчужденный, интровертированный» терапевт, считающий, что его соблазнили; испытывает чувство вины и скорее всего исповедуется о случившемся.

Иногда эти шесть категорий карикатурно преподносятся как «печальный», «плохой», «сумасшедший», «незрелый», «грандиозный» и «шизоидный».

Глен Габбард (Gabbard, 1994), наиболее известный исследователь данной проблемы и автор широко цитируемой здесь книги о сексуальной эксплуатации в профессиональных отношениях (Gabbard, 1989), полагает, что тех психотерапевтов, которые в той или иной форме переходят сексуальные границы с пациентом, можно отнести к одной из следующих категорий:

1) психотические нарушения;

2) психопатии и парафилии;

3) «тоскующие по любви»;

4) мазохистски капитулирующие.

Данные категории представляют собой скорее рубрики, нежели определенные диагностические типы, а саму классификацию, равно как и психодинамические рассуждения, ее сопровождающие, следует рассматривать как предварительную гипотезу, требующую дальнейшего подтверждения.

Наименее многочисленной является первая группа, тогда как остальные три широко представлены в популяции практикующих психотерапевтов. Так, под рубрикой «психопатии и парафилии» скрываются антисоциальные личности, лица, страдающие тяжелой нарциссической личностной патологией также с яркими антисоциальными включениями. Эти люди, как правило, резистентны к реабилитации. Будучи уличенными в нарушении этических норм, они настаивают на том, что они с пациентом действительно «любят друг друга», тогда как пациент для них – всего лишь объект сексуального или иного удовлетворения, объект для упражнений в силе и власти. Они полностью лишены эмпатии, а посему не могут взять в толк, что «плохого» они делают, когда всем так хорошо. У них нет и тени вины из-за вреда, наносимого пациенту своими деяниями.

«Тоскующие по любви» – наиболее интересная для исследователя категория (Gabbard, 1989). Они также говорят, что влюблены. Они также характеризуются нарциссической патологией, однако не столь тяжелой, как в предшествующем случае (то есть без антисоциальных включений). Они одержимы потребностью утвердиться в глазах пациента, испытывают настоящий голод, желая быть любимыми и идеализируемыми. Пациенты используются ими в качестве регуляторов собственной самооценки. Многие из них с диагностической точки зрения абсолютно нормальны, лишь переживают так называемый «кризис середины жизни». Наиболее частым сценарием здесь является следующий: психотерапевт средних лет, переживающий или переживший развод и вообще утративший иллюзии на предмет своей супружеской жизни либо переживший утрату значимого в жизни человека, влюбляется в пациентку много моложе себя. При этом он может начать с того, что просто поделится с пациенткой своими проблемами, представ, таким образом, перед ней как нуждающийся, уязвимый. Эта ролевая инверсия и есть первая ступенька, приводящая к известному финалу. Находясь во власти эротизированного контрпереноса, при котором чувства по отношению к пациентке теряют свое качество «как если бы», терапевт настаивает на том, что его отношения с пациентом вообще выходят за рамки «переноса-контрпереноса». Психотерапевт убежден в том, что любовь сама по себе целительна, «любовь лечит», как сказал нам один из таких психотерапевтов.

Личностный профиль «жаждущего любви» терапевта, блестяще описанный Габбардом, дополнялся и развивался далее. Так, например, Бродски (см. Gabbard, 1989) добавляет: такой терапевт принимает преимущественно женщин, лечит женщин и мужчин по-разному; ему кажется, что он вполне компетентен, чтобы выходить за рамки стандартных практик, вводить «инновационные техники», включая установление выходящих за рамки психотерапии отношений; он не к месту раскрывает пациенту детали своих семейных и супружеских проблем, рассказывает о конфликтах на работе; пациенты и студенты расценивают его как «харизматического гуру»; он столь самодостаточен, что не считает нужным консультироваться с коллегами, искать психологической помощи в затруднительных ситуациях.

Весьма ярко данную категорию психотерапевтов описал также Ричард Чессик в статье под названием «Во власти дьявола» (Chessick, 1989). Своеобразное изложение материала статьи, служащее великолепной иллюстрацией феноменологического подхода, позволяет фактам, изложенным в статье, говорить самим за себя, без каких бы то ни было искажающих классификаций и формулировок. «Психиатр», роль которого исполняет специально подготовленный актер, представляет случай, в основе которого – его взаимоотношения с пациенткой тридцати пяти лет, имеющей диагноз «пограничное личностное нарушение». Рассказ «психиатра», то и дело перемежающийся непрофессиональными пассажами, центрируется главным образом вокруг «эдипова конфликта середины жизни».

Поднимается вопрос и о проблемах, возникающих уже после завершения терапии (Gabbard, 1989). Продолжают ли в этом случае действовать этические нормы отношений терапевта с пациентом? Представляется, что это так. Ибо перенос никогда полностью не разрешается (не снимается), и соображение о том, что надо «немного подождать, а затем вести себя так, как ни в чем не бывало», по меньшей мере наивно, ибо табу не снимается никогда, подобно тому как не снимаются никогда табу, существующие между родителями и детьми, несмотря на то, что дети вырастают и удаляются от родителей (Herman et al., 1987).

В заключение, касаясь так называемых «посттерапевтических браков» (Quadrio, 1992), следует отметить, что, представляя собой известное разрешение этической дилеммы, они несут на себе печать давно существующих в обществе тенденций, когда институт брака используется в качестве прикрытия свершившегося злоупотребления и эксплуатации («Как честный человек я должен на ней жениться…»).

Как избежать двойственных отношений

Профессиональные кодексы работников сферы охраны психического здоровья (American Psychological Association [APA], 1990; National Association of Social Workers, 1979; American Psychiatric Association, 1986; American Association for Marriage and Family Therapy, 1985 и др.) содержат ряд предписаний против установления множественных, в частности двойственных, отношений с клиентом/пациентом. Напомним, что «множественные ролевые» (или «двойственные») отношения суть отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает для пациента еще по крайней мере в одной роли (научного руководителя, супруга, делового партнера и т. п.). Вместе с тем в новой редакции этических принципов Американской психологической ассоциации отмечено, что в определенных ситуациях «психологу нецелесообразно избегать социальных или иных выходящих за рамки профессиональных контактов с людьми из числа их пациентов» (APA, 1992, p. 1601). Следует, однако, воздерживаться от вступления в такие отношения в тех случаях, когда «повышается вероятность того, что объективности психолога будет нанесен ущерб, что это помешает эффективному функционированию психолога в его роли, приведет к отношениям эксплуатации или причинит вред пациенту» (там же).