Коллектив авторов - Основные направления современной психотерапии Страница 5

Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов: лучшими показателями являются:

а) показатель психологического здоровья (по шкале HSRS),

б) эмоциональная свобода,

в) сверхконтроль,

г) сходство между пациентом и терапевтом.

Тем самым еще раз подтверждается положение о том, что для психодинамической психотерапии исходная степень душевного здоровья пациента выступает в качестве наиболее надежного прогностического признака успешности психотерапии. Наиболее общие итоги Пенсильванского проекта выглядят следующим образом:

1) состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшается;

2) базисные личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени за счет незначительного изменения структуры, обозначаемой как «желание», при заметном изменении структур, называемых «реакция другого» и «реакция субъекта»;

3) лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем до лечения (см. таблицу 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности психотерапии по оценкам терапевтов и экспертов

В целом исследование вновь подтвердило вывод о том, что мера душевного здоровья пациентов, или, иначе говоря, степень их сохранности, является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии.

Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов; он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации должно содержать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровского исследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии (Luborsky, Schimek, 1964):

1) опыт переживания отношений поддержки;

2) способность терапевта понимать и реагировать;

3) возрастающее самопонимание пациента;

4) уменьшение «навязчивости» межличностных конфликтов;

5) способность пациента интернализировать достигнутое в процессе психотерапии;

6) обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам;

7) мотивация к изменению себя;

8) способность терапевта предложить ясную, разумную и действенную технику.

В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления центральной конфликтной темы отношений[6]. Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер, особенно если интерпретационная работа направлена на эти отношения. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым в исследовании Люборски получил подтверждение один из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии относительно связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики.

В общем и целом в 70-е годы интерес исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении конфигураций отношений пациента в терапии и вне ее; при этом делаются попытки выделения различных структурных единиц отношений – уже упомянутый центральный паттерн отношений (Luborsky, Schimek, 1964), конфигурации отношений (Horowitz, 1979), структуры сознания (Dahl, 1988) и др. Наряду с ориентированным на структуру подходом разрабатывается подход, ориентированный на понимание процесса формирования отношений – Вайсс и Сэмпсон (Weiss, Sampson, 1986), Мертон Гилл и Ирвинг Хоффман (Gill, Hoffman, 1982). Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р. Краузе (Krause, 1988; Krause, Luetolf, 1988) по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному понимаю процессов переноса-контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов (Flader et al., 1982), благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе.

Изучение эффективности психотерапии

Исследования результатов психотерапии – это одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное толкование, во многом обусловленное методом сбора материала и понятиями, посредством которых данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученные путем так называемого метаанализа отдельных исследований. Первые метаисследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии в самых общих чертах путем сравнения результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что у тех, кто проходил психотерапию, улучшение наступает значительно чаще, чем у тех, кто психотерапию не проходил (Bergin, Garfield, 1994). Тем не менее эти данные не находятся в противоречии с тем фактом, что у отдельных пациентов в результате психотерапии может наступить ухудшение. Таким образом, метаанализ, несмотря на претензии на объективность, в действительности приводит к противоречивым заключениям. Но все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящему моменту почти не осталось сомнений в том, что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не всегда удается достичь позитивных изменений в желаемой степени.

Если психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе (так называемая спонтанная ремиссия). Это тот самый вопрос, который был поднят Айзенком (Eysenck, 1952) еще в 1952 году и который поставил под сомнение саму ценность психотерапии как способа лечения. Это послужило стимулом к развертыванию множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такая методология исследований, согласно которой пациенты в случайном порядке распределяются на тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, и тех, кто окажется в контрольной группе. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на метаанализе той же литературы, которую использовал Айзенк, а также других источников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения при отсутствии психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк. Исследования Бергина и Ламберта, например, показали, что спонтанная ремиссия возникала примерно у 40 % невротических пациентов (Bergin, Lambert, 1978). В другом исследовании, проведенном Ховардом с соавт. (Howard et al., 1986) на материале метаанализа отдельных работ, в которых в общей сложности приводились данные по 2431 пациенту, собранные за период около тридцати лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью его улучшения.

В исследованиях с применением плацебо обнаружено, что состояние пациентов, получивших плацебо, улучшается в большей степени, чем состояние пациентов из контрольной группы, не получавших никакой терапии, но пациенты, прошедшие психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение. В любой психотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором. Разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что результаты даже краткосрочного психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Николсон и Берман (Nicholson, Berman, 1983) на материале метаанализа шестидесяти семи исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальных этапах психотерапии возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает; оно сохраняется также спустя длительное время после окончания лечения.

Рис. 1. Соотношение между количеством психотерапевтических сеансов и числом пациентов (в процентах), состояние которых улучшилось (сплошная линия показывает изменение объективных показателей улучшения в конце лечения; пунктирная линия – изменение субъективных показателей по ходу лечения).

Следующий вопрос, заслуживающий подробного рассмотрения, – это вопрос о том, какая психотерапевтическая техника оказывается наиболее эффективной. В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или к интеграции различных технических и теоретических подходов в единый обширный подход к лечению, для которого характерно избегание какого-либо строгого правила, выработанного той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой стороны – с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ или же на научных принципах, экспериментальных данных, «технологиях» терапевтических воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии метаанализа данных принесло в целом те же результаты (Bergin, Lambert, 1978; Beutler, 1979; Goldstein, Stein, 1976; Kellner, 1975; Rachman, Wilson, 1980; Luborsky, Singer, Luborsky, 1975; Shapiro, Shapiro, 1982; Nicholson, Berman, 1983).