Дмитрий Жданок - Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

Дмитрий Николаевич Жданок

Анатолий Александрович Овчинников

Аркадий Валентинович Семке

© Дмитрий Николаевич Жданок, 2017

© Анатолий Александрович Овчинников, 2017

© Аркадий Валентинович Семке, 2017

ISBN 978-5-4485-0097-8

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

На сегодняшний день психиатрия претерпевает эволюционные изменения в векторе развития модернистская психиатрия – постпсихиатрия [Bracken P., Thomas P., 2001; Double D., 2002]. Традиционный, модернистский подход в психиатрии постулирует психическое расстройство как некое внутреннее, изолированное явление (феномен, аномалию), интерпретируемое преимущественно с позиций биологического редукционизма методами нейронаук как дефект на уровне генной экспрессии и процессов нейтротрансмиссии с высокой вероятностью развития социально опасного поведения, что приводит к политике изоляции и стигматизации клиентов психиатрической помощи, усугубляя в конечном итоге состояние пациента и ограничивая возможности терапевтических интервенций [Ромек Е. А., 2002]. Наиболее полно данные негативные характеристики традиционных психиатрических институтов описывает антипсихиатрия [Лэнг Р. Д., 1995; Фуко М., 2004]. Постпсихиатрия фактически является этапом синтеза (в гегелевском понимании) двух вышеуказанных противоположных направлений – психиатрии и антипсихиатрии, позволяя обратить внимание на социокультуральный контекст психопатологии и пересмотреть методы оценки эффективности лечения, а также преодолеть преимущественно изолирующую направленность медицинских вмешательств. Несомненно, в этом смысле постпсихиатрия затрагивает вопросы коммуникативной деятельности, по-новому переосмысливая её содержание. Данные тенденции являются частью глобальной постмодернисткой трансформации общества, происходящей на наших глазах и с нашим непосредственным участием [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000, 2006; Дугин А. Г., 2010]. Коммуникативные процессы в этих условиях приобретают качественно иной характер. Так, Дугин А. Г., характеризуя постобщество, отмечает, что при этом упраздняется само понятие общества, человека, содержательного событийного времени, качественного пространства, идеологии, религии, власти, политики и гендера, превращаясь в симулякры – копии, не имеющие аналогов в реальности, заключительный этап развития знака [Бодрийяр Ж., 1991]. Постмодерн в качестве нормативных фигур своей парадигмы «постулирует фриков, первертов, уродов, маньяков, сатанистов и калек, для которых интеграция в цельную индивидуальность не представляется возможной» [Дугин А. Г., 2010]. Общество как явление при этом заканчивается, а его структуры подвергаются растворению, диссипации, уступая место «микросуществам», в отношении которых вообще не имеет значения, продуктом распада каких конструкций, социальных структур и религиозно-философских ансамблей они являются, происходит тотальная деконструкция. Ц. П. Короленко отмечает, что постмодернистской культуре свойственны онтологическая неуверенность, исчезновение критериев правильности общепринятых систем ценностей [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2009]. Социальные структуры постобщества становятся аномичными, текучими, а идентичность приобретает свойства сиюминутности, метафоричности, анонимности, виртуальности и множественности [Колесниченко М. Б., 2013]. Однако следует уточнить, что постмодернистский фазовый переход не везде происходит равномерно, и в условиях российского общества на сегодняшний день более корректно было бы говорить о явлении так называемого «археомодерна». Питирим Сорокин назвал такую ситуацию «свалкой»: различные символы, архетипы, сюжеты и мифемы «наваливаются» друг на друга без всякого порядка, и совершенно разнородные вещи соседствуют друг с другом, при этом общество утрачивает единство, связность, способность объединить различные слои, страты и символы в общую гармонию [Сорокин П. А., 1992]. Данные особенности, безусловно, изменяют качество и количество коммуникаций, поднимают вопрос о ревизии показателей нормативных коммуникативных процессов в условиях постобщества, а также сами усугубляют уже имеющуюся социальную дезадаптацию пациентов психиатрического профиля и оказывают патопластическое влияние на традиционные клинические паттерны нозологий, создавая облик нового человека – Homo Postmodernus [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2009].

Как известно, коммуникация относится к важнейшему виду деятельности, определяющей эффективность функционирования человеческой психики. Коммуникации обеспечивают вовлечённость индивида в социум, отражая надындивидуальное содержание личности [Гулевич О. А., 2007]. Коммуникативная деятельность является давним и постоянным объектом междисциплинарных исследований в рамках социологии, антропологии, психологии, информационных технологий и, безусловно, психиатрии [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., 1990]. Не будет являться преувеличением и сверхобобщением тот факт, что различные деформации интер- и интраиндивидуальных коммуникаций составляют основное содержание общей и частной психопатологии. Качество коммуникации напрямую связано со структурой социальной адаптации пациента, улучшение которой представляет собой одну из конечных точек оценки эффективности используемых в психиатрии терапевтических и реабилитационных мероприятий [Ястребов В. С., Солохина Т. А., 2012].

Выраженная и стойкая коммуникативная дисфункция характерна для расстройств шизофренического спектра. Шизофрения остаётся ключевой проблемой в клинической психиатрии, являясь индикатором уровня развития теоретических концепций и терапевтических подходов в данной области медицины [Лагун И. Я., 2003; Мосолов С. Н., 2010]. Сама история развития шизофренологии демонстрирует признаки схизиса в виде слабых связей между нейробиологическими интерпретациями и клиническими данными, рассогласованность классификационных подходов в диапазоне от гипердиагностики (малопрогредиентные формы [Наджаров Р. А., 1955, 1983; Бурно М. Е., 1975; Смулевич А. Б., 1980, 1983]) и сверхабстрактных концепций (синдром дизрегуляции салиенса [Алфимов П. В., 2013]) до полного отрицания патологии (антипсихиатрическое направление [Лэнг Р. Д., 1995]). Тем не менее, все авторы признают наличие разнообразных коммуникативных аномалий у пациентов с шизофренией, с трудом поддающимся единой концептуализации и коррекции.

Несмотря на давнюю историю изучения данной проблематики, периодически возникает необходимость проводить ревизию, систематизацию уже имеющихся и анализ новых данных. Задача данной монографии – соотнесение клинических данных по типологии и динамике эндогенного процесса с коммуникативными аномалиями, что позволяет создать клинико-коммуникативные профили пациентов с шизофренией, имеющие как теоретическое, так и прикладное значение. Для реализации этой задачи нами использованы клинический, экспериментально-психологический и этологический подходы.

1. Коммуникативная деятельность и её характеристики при расстройствах шизофренического спектра (современное состояние проблемы)

Термином «коммуникация» (от лат. communico – делаю общим, связываю) традиционно обозначают процесс обмена информацией [Кашкин В. Б., 2000]. В отечественной психологии деятельностный подход к пониманию коммуникации предполагает содружественные процессы между участниками коммуникации (коммуникантами), направленные на выработку общего направления дальнейшей совместной деятельности, что требует определённой согласованности, синхронности и когерентности психических процессов. С точки зрения теории деятельности коммуникация несомненно является социальной потребностью человека и рассматривается в единстве сознания и деятельности [Леонтьев А. Н., 1975]. В более широком контексте коммуникацию можно назвать одним из фундаментальных свойств живой материи, проделавшей эволюционный путь от элементарных физико-химических обменных процессов до интерперсональных и массовых социальных коммуникаций. Применительно к человеческим коммуникациям важным представляется также понятие дискурса – неограниченных объёмом языковых образований, которыми обмениваются участники коммуникаций [Хурматуллин А. К., 2009]. Помимо данного лингвистического определения, под дискурсом в постмодернистской философии понимается совокупность высказываний, имеющих некую общую задачу и структуру, например, в обыденном понимании классический психиатрический дискурс служит задачам описания симптомов и синдромов с последующей терапией [Фуко М., 1977].

В рамках данной работы нам представляется важным разделить коммуникативную деятельность прежде всего в зависимости от её адресата на межличностную – направленную на других (интерсубъективную) и внутриличностную – направленную на себя (интрасубъективную), их также можно обозначить как алло- и аутокоммуникации, диалог/полилог и монолог соответственно, несмотря на то, что граница между ними является достаточно условной и подвижной. Применительно к анализу генеза и структуры данных коммуникаций наиболее адекватным и разработанным представляется психодинамический подход в широком смысле [Н. Мак-Вильямс, 1998]. С этой точки зрения, аутокоммуникация является первичной и изначально соответствует наиболее ранним этапам психического онтогенеза человека, на которых ещё отсутствует разделение на внешнее и внутреннее, при этом господствует недифференцированное «океаническое» довербальное состояние, где информационный обмен происходит между различными частями самого себя. Такое безобъектное состояние присуще оральной стадии психосексуального развития, на которой влечения носят аутоэротический характер. Коммуникации орального этапа заключаются в желании инкорпорировать объекты, являющиеся частью и продолжением субъекта [Бержере Ж., 2000]. Далее постепенно начинают оформляться контуры фрагментов реальности, не принадлежащих и не контролируемых полностью субъектом, что можно считать прототипом интерсубъективной коммуникации, при этом открытие объектов происходит благодаря периодам отсутствия матери. Этот процесс сепарации считается одним из наиболее травматичных в личной истории индивидуума, в связи с чем рождение интерсубъективной коммуникации происходит в условиях депрессии (депрессивная позиция, сменяющая шизоидно-параноидную) [Кляйн М., 2001]. Дальнейшая траектория развития коммуникативных процессов пролегает в симбиотическом пространстве ребёнка и матери, что описывается теорией объектных отношений [Шарфф Д. С., 2005]. Наконец, в возрасте трёх-четырёх лет происходит разрешение эдипальной проблематики, характер которого во многом определяет последующие коммуникативные паттерны индивидума. Так называемая «триангуляция» Эдипова комплекса является самым ранним социальным феноменом, началом ориентации на внешние объекты, т.е. фактически полноценных интерсубъективных коммуникаций [Бержере Ж., 2000]. В рамках психодинамического подхода к изначальным механизмам, на основе которых формируются более сложные коммуникативные процессы, можно отнести проекцию и интроекцию. В частности, проекция в более зрелых формах обеспечивает эмпатию, а интроекция – идентификацию со значимыми другими [Н. Мак-Вильямс, 1998].