Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение

М. Л. Чухловина

Деменция. Диагностика и лечение

Рецензенты: В. Г. Помников, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов; Н. В. Скрипченко, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института детских инфекций.

Предисловие

Книга посвящена проблеме диагностики и лечения деменций. По современным представлениям, деменции относятся к когнитивным нарушениям, определяемым как ухудшение познавательных функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса, мышления по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие структурных, дисметаболических, токсических повреждений головного мозга, влияющих на эффективность обучения и профессиональной, бытовой, социальной деятельности [210]. Распространенность деменции в европейских странах в популяции старше 65 лет достигает 30 %. В нашей стране этот показатель составляет 4–5 %, что объясняют меньшей продолжительностью жизни в России, недостаточным вниманием к выявлению деменций, традиционно более жестким подходом к диагностике данной патологии.

По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. количество пациентов с деменцией в мире достигнет 29 млн, две трети из которых будут страдать болезнью Альцгеймера. Следует особо подчеркнуть, что лечение когнитивных расстройств нужно начинать на ранних стадиях заболевания, а эффективная терапия возможна только при своевременной диагностике данной патологии. Выдающийся отечественный невролог Г. И. Россолимо еще в 1923 г. писал: «Всего менее ясно стоит вопрос о ряде сложных страданий, где в одинаковой мере заинтересованы невропатология и психиатрия, хотя последняя в форме, если дозволено так выразиться, “малой психиатрии”». В настоящее время изучением патогенеза, совершенствованием диагностики и лечения когнитивных расстройств, одной из актуальнейших проблем современной медицины, занимаются нейрогенетики, нейрорадиологи, неврологи, психиатры, геронтологи, психологи. Междисциплинарный подход широко применяется при ведении больных с пограничными психическими расстройствами, наблюдаемыми при соматических заболеваниях. Быстро развивается нейропсихиатрия – наука о психологических и поведенческих проявлениях болезней головного мозга у пациентов со структурными церебральными нарушениями.

Представляется важным до рассмотрения проблемы диагностики и лечения деменций изложить современные представления о когнитивном (познавательном) развитии, о факторах, влияющих на когнитивные функции, в том числе о курении, злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами, тренингомании, о патологическом влечении к азартным играм, к телевизионным передачам, к компьютерным играм. Учитывая многогранность рассматриваемой проблемы, приходится согласиться с положением К. Дэвиса (K. Davis) о том, что «лучший способ сближения двух научных областей состоит в том, чтобы совместить их в голове одного ученого». К этому хотелось бы добавить, что очень хорошо, когда такое совмещение происходит в голове лечащего врача. Тогда будет меньше диагностических ошибок и терапия станет более эффективной.

В настоящее время доказана необходимость широкого внедрения в клиническую практику современных методов диагностики деменций. В книге изложены сведения по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, клиническим проявлениям различных форм деменций. Приведены современные международные критерии, классификация деменции. Рассматриваются ее особенности при нейродегенеративных, сосудистых, инфекционных, демиелинизирующих заболеваниях головного мозга, при черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, ликвородинамических нарушениях, при метаболических расстройствах. Представлены данные о деменциях, связанных с интоксикациями солями металлов, алкоголем, с приемом лекарств, наркотиков. Отдельная глава, написанная специалистом по молекулярно-генетическим методам исследования, доктором медицинских наук, профессором кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова А. Б. Чухловиным, посвящена современной лабораторной диагностике нейродегенеративных заболеваний Дано описание диагностического алгоритма при различных формах когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены додементные когнитивные расстройства, раннее выявление которых и назначение адекватной терапии может улучшить когнитивный статус пациентов. Для иллюстрации трудностей диагностики приводятся собственные клинические наблюдения. В последние годы в медицине получили широкое распространение новые технологии, в лечебную практику внедрены высокоинформативные диагностические методы, эффективные лекарства, их описание и опыт применения приведены в книге. Хочется надеяться, что издание, содержащее описание диагностического алгоритма и современных методов лечения деменций, будет полезно специалистам различного профиля: неврологам, психиатрам, психологам, геронтологам, нейрохирургам, терапевтам, эндокринологам, инфекционистам, семейным врачам и студентам медицинских вузов. Критические замечания будут восприняты автором с благодарностью.

Глава 1. Возрастные аспекты когнитивных функций

У каждого человека бывает три молодости: молодость тела, молодость сердца и молодость ума. К несчастью, они никогда не совпадают.

Человек – это неповторимый мир, личность с определенными устойчивыми особенностями отражения действительности и поведения. В начале XX в. большое внимание уделялось изучению проблемы умственного развития и умственной деятельности, феноменам креативности и гениальности, разработке психологических тестов. Однако еще в 1895 г. в книге «Гениальность и вырождение» В. Гирш (W. Hirsch) отмечал: «Я не могу представить себе ничего более превратного и ненаучного, как выдумать так называемого нормального человека и считать болезненным все то, что уклоняется от этой нормы». Действительно, такой подход приводил к представлениям о том, что гениальность тесно связана с безумием. Неслучайно в работе «Гениальность и помешательство» Дж. Селли (J. Selly) в 1895 г. писал: «Великие изобретения и бред сумасшедшего имеют одну общую черту – и то и другое стоит вне нашего обычного понимания». Рассмотрение этих вопросов требовало создания тестов для оценки высших корковых функций в целях выявления отличий между талантом и гением. В 1909 г. на II съезде по экспериментальной педагогике в Санкт-Петербурге с докладом о разработанном им методе психологических профилей выступил приват-доцент Московского университета Григорий Иванович Россолимо.

Спустя два года описание его было опубликовано в немецком журнале «Клиническая психология и нервные болезни», что вызвало широкий резонанс в научном мире.

По методу психологических профилей Г. И. Россолимо испытуемые тестировались с оценкой памяти, внимания, воображения, понимания и других высших корковых функций по десятибалльной шкале для каждой группы тестов. Затем результаты по отдельным группам тестов представлялись графически в виде вертикальных линий, соединение верхушек которых давало кривую, названную Г. И. Россолимо психологическим профилем. В 1922 г. в Москве вышло в свет уже третье издание пособия для педагогов, врачей и родителей «План исследования детской души», написанное Г. И. Россолимо. В течение последующих десятилетий происходило развитие и внедрение метода психологических профилей в работу психологов и неврологов Европы и Америки. Так, в монографии выдающегося швейцарского психолога Э. Клапареда (E. Klapared) «Как определить умственные способности школьников», опубликованной в 1927 г., приводится метод Г. И. Россолимо. Вопросы развития и оценки когнитивных функций широко обсуждаются в фундаментальных работах отечественных ученых. В настоящее время в России преобладает теория культурно-исторического и гетерохронного развития динамических функциональных систем высших психических функций, связанная с именами Л. С. Выготского [45, 46], А. Р. Лурия [35]. При этом в нейропсихологической диагностике доминирует качественный (индивидуализированный) подход к анализу результатов исследования, основанный на выявлении содержательной стороны выполнения задач, а не на сравнении данных психометрических тестов. В англоязычных странах исследователи основываются на теории когнитивного развития Ж. Пиаже (J. Piaget), в диагностике преобладает психометрический подход с четкой формализацией процедуры предъявления и оценки результатов тестов с помощью статистических методов [36, 137, 138]. Это помогает проведению сравнительных исследований, но не отвечает критериям индивидуализированной диагностики, что необходимо для разработки коррекционных программ. Думается, что только изучение достижений ученых различных стран, совместные усилия специалистов, использование междисциплинарного подхода позволят приблизиться к решению проблем становления высших корковых функций, оценки когнитивного развития. Возможно, тогда станет понятней, как среди нас появляется «гений – бессмертный вариант простого человека» по определению С. Довлатова.