Андрей Соколов - Атопический дерматит

Атопический дерматит

у детей до года

Андрей Соколов

© Андрей Соколов, 2016

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Список сокращений

АКДС – вакцина от коклюша, дифтерии, столбняка

БАД – биологически активная добавка к питанию

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГОС – галакто-олигосахариды (пребиотики)

ЖКБ – жидкий концентрат бифидобактерий (эуфлорин – В)

ЖКЛ – жидкий концентрат лактобактерий (эуфлорин – L)

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ для определения антител

КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат

КОЕ – колониеобразующие единицы

МЕ – международные единицы (для обозначения уровня иммуноглобулинов)

МНИИЭМ – Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского

ОКИ – острая кишечная инфекция

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ПЦР – полимеразная цепная реакция для определения антигена

РПГА – реакция прямой гемоагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

СРК – синдром раздраженной толстой кишки

УЗИ – ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УПФ – условно-патогенная флора

ФОС – фруктозо-олигосахариды (пребиотики)

В. bifidum, B. adolescentis, B. longum – бифидобактерии

E. aerogenes – лактозонегативные энтеробактерии (один из видов)

E. coli – кишечная палочка

Ent. faecalis, Ent. faecium – энтерококки

H.pylori – геликобактер пилори

IgA, sIgA – иммуноглобулины класса А, секреторный иммуноглобулин А

IgE, sIgE – иммуноглобулины класса Е

IgG, IgG4 – иммуноглобулины класса G

IgM – иммуноглобулины класса M

L. plantarum, L. acidophilus – лактобактерии

Ps. aeruginosa – синегнойная палочка

S. aureus – золотистый стафилококк

WHO – Всемирная Организация Здравоохранения

Введение

С 1995 по 2004 год, в основном в КДЦ МНИИЭМ, под наблюдением находилось около 3000 детей с лабораторно подтвержденным дисбактериозом и клиническими жалобами различного характера и степени выраженности. В частности, одной из ведущих жалоб была жалоба на атопический дерматит детей до года, появление которого часто ассоциировалось с введением прикорма (Малютки, Агу или сока) или адаптированной молочной смеси. Другой частой жалобой была жалоба на дисфункцию кишечника, стойкий лабораторный дисбактериоз, плохо коррегирующийся пятидневной схемой применения КИПа или бактериофагов, жалобы на усиление атопического дерматита после применения бактериофагов. Третьей проблемой были обращения кормящих мам у которых в посеве грудного молока был обнаружен рост бактерий и это становилось рекомендацией лечащих врачей для отмены грудного кормления. Все вышеперечисленные жалобы в значительном проценте случаев комбинировались в той или иной степени, таким образом ситуации приходилось рассматривать в комплексе и комплексно же решать.

Был поставлен ряд вопросов:

Действие КИПа на УПФ.

Возможность применения пролонгированных схем применения КИПа.

Безопасность пролонгированных схем применения КИПа.

Разработка способа введения прикорма с минимальным риском возникновения атопического дерматита.

Определение влияния инфицированного грудного молока на микрофлору ЖКТ ребенка.

Возможность сохранения грудного вскармливания при микробном обсеменении молока.

Возможность лечения мамы при продолжении грудного вскармливания.

Как в условиях децентрализации медицинских услуг донести до родителей информацию о необходимости грудного вскармливания и алгоритме введения прикормов.

Эти вопросы были решены. Описанию способов и результатов решения посвящена эта работа. Ранее, отдельные материалы этой работы публиковались автором в тезисах, статьях и монографиях «Дисбактериоз. Микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей» и «Некоторые аспекты применения КИП (Комплексного иммунологического препарата) в педиатрии».

Результатом работы стало:

Новые данные о воздействии КИПа на УПФ.

Разработка 10 дневной схемы применения КИПа.

Рекомендации по срокам и интенсивности введения прикормов и адаптированых молочных смесей.

Сохранение грудного вскармливания при микробном обсеменении грудного молока с параллельной терапией ребенка и матери.

Глава 1. Этиология и патогенез атопического дерматита у детей до года

Роль иммуноглобулинов и действие КИПа в ЖКТ.

В настоящее время не представляется возможным отделить пищеварительную функцию кишечника от иммунологической. ЖКТ – важный орган иммунитета. Он участвует в развитии защитных реакций организма против патогенных, условно-патогенных микроорганизмов и многих неорганических веществ. Иммунокомпетентная (лимфоидная) ткань ЖКТ представлена организованными структурами (пейеровы бляшки, аппендикс, миндалины, лимфатические узлы) и отдельными клеточными элементами. Популяция клеток лимфоидной ткани разнородна и состоит из множества групп, подгрупп и клонов клеток с различными функциональными свойствами и специфичностью рецепторов к антигенам [1].

Также нельзя на данном этапе исследований выделить роль иммуноглобулинов КИПа среди всех иммуноглобулинов ЖКТ. Предполагается, что иммуноглобулины КИПа действуют в ЖКТ аналогично собственным иммуноглобулинам человека. И пока фармакокинетика КИПа изучена недостаточно, имеет смысл ориентироваться на приведенные ниже исследования действия собственных иммуноглобулинов человека в ЖКТ.

Эпителий ЖКТ отграничивает ткани макроорганизма от огромного количества живых и неживых антигенов – субстанций, несущих признаки чужеродной генетической информации. Пероральное воздействие антигена (в том числе микробов и их токсинов) обычно создает, с одной стороны, местную «слизистую» IgA – защиту (секреторный иммунитет) и клеточно-опосредованную реакцию, но с другой стороны – и системную толерантность или гипореактивность – подавление последующей выработки антигеноспецифических антител классов G и М и развития клеточно-опосредованного иммунитета (Richman L.K. et al., 1981). По отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам система местного иммунитета кишечника должна проявить адекватные защитные свойства, а по отношению к нормофлоре – как минимум, толерантность, а в лучшем случае, активно участвовать в процессах адгезии, выживания и размножения представителей нормофлоры.

Специфические иммунные механизмы вырабатываются в течение всей жизни кишечником для защиты от потенциально опасных микроорганизмов. Недифференцированные лимфоциты, продуцирующие в большинстве своем секреторные IgA или IgM – антитела, присутствуют в собственном слизистом слое или пейеровых бляшках. Стимуляция В- и Т-лимфоцитов в присутствии чужеродного антигена происходит вслед за их выходом из брыжеечных узлов в грудной проток, кровеносное русло и возвращением в кишечник, где они скапливаются также в собственном слое слизистой оболочки. Активированные клетки продуцируют специфические антитела классов IgА и IgМ, которые секретируются на поверхности слизистой оболочки через 4 – 8 дней после стимуляции. Иммуноглобулины образуют комплексы с антигенами, нейтрализуют токсины, препятствуют контакту микроорганизмов с клетками – «мишенями» макроорганизма, способствуют быстрому выведению микроорганизмов из ЖКТ благодаря агглютинации.

Аналогично собственным иммуноглобулинам, работают и иммуноглобулины КИПа.

Главная функция кишечных антител – иммунное отторжение у поверхности слизистой оболочки. Известно, что IgA преобладает среди иммуноглобулинов во всех секретах и в собственной пластинке кишечника. Секреторный IgA, выполняющий роль главного «чистильщика» и иммуномодулятора слизистой оболочки ЖКТ [2], удерживается около эпителиальных клеток в результате взаимодействия с гликокаликсом, во многом благодаря присутствию нормофлоры. IgA занимает благоприятную позицию, препятствующую поглощению антигенов. Двумерная молекула IgA может функционировать как агглютинин, уменьшая прилипание бактерий к энтероцитам. Полагают, что IgA не способен активировать систему комплемента, его бактерицидная деятельность рассматривается вместе с индукцией клеточно-опосредованной цитотоксичности (Lowell G.H. et al., 1980).