Раиса Кантемирова - Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов Страница 10

Диагноз клиники: Повторная ревматическая лихорадка, кардит. Митрально-аортальный порок. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия 2 – 3 стадии по Бакулеву, недостаточность митрального клапана 1 – 2 степени. Недостаточность аортального клапана 2 степени. Коронарит. Миокардитический кардиосклероз с нарушениями сердечного ритма в виде пароксизмальной мерцательной аритмии, редкой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Артериальная гипертензия 1 степени, ХСН I стадии, IIФК.

Цереброваскулярная болезнь в виде рассеянной органической симптоматики, легкой мозжечковой симптоматики и умеренного астенического синдрома. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым синдромом до умеренной степени с легким нарушением его функции. Полиневропатия дистальных отделов конечностей в виде чувствительных и рефлекторных нарушений. Кифоз грудного отдела позвоночника. Полиартралгии. Хронический комбинированный геморрой вне обострения. Дискинезия желчевыводящих путей. Удвоение левой почки (аномалия развития). Хронический пиелонефрит, неустойчивая ремиссия без признаков ХПН.

Таким образом, у больной с вялотекущим ревматическим процессом (субфебрилитет, увеличение СОЭ и СРБ, стойкая тахикардия), с митрально-аортальным пороком сердца (с отрицательной динамикой по данным Эхо-КГ), с явлениями коронарита, с нарушениями ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии и экстрасистолии имеются следующие ограничения жизнедеятельности: ограничение к передвижению 1 степени, ограничение к труду 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Клинико-экспертная диагностика при ИБС и артериальной гипертензии

Гипертензионная (гипертоническая) болезнь сердца включена в МКБ-10 под шифром I11, вторичная гипертензия – I15; хроническая ишемическая болезнь сердца – I25, стенокардия – I20.

Больной, 45 лет. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид II группы.

05.06.2003 г. госпитализирован в НИИ кардиологии с диагнозом: «Острый передний инфаркт миокарда с Q». Острая аневризма левого желудочка с тромбом. Через 20 дней – 25.06.2003 г. осложнение в виде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) с нарушением речи – моторная афазия. После стационарного лечения – амбулаторное наблюдение (кардиолог, невролог), санаторно-курортный реабилитационный этап не проведен. Постоянно принимает коронаролитическую терапию. В августе 2003 г. получил консультацию в НИИ кардиологии, рекомендовано лечение ИБС стволовыми клетками. Последняя госпитализация 27.10 – 05.11.2004 г. в НИИ кардиологии с ухудшением.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК и покоя. Аневризма левого желудочка с тромбом. Гиперлипидемия на терапии статинами.

За последний год отмечает ухудшение самочувствия: учащение ангинозных приступов, в том числе ночью и в покое, нарастание одышки при обычной физической нагрузке, учащение приступов головных болей, головокружения, сохраняется моторная афазия (запинание при разговоре, волнении; длительные паузы при подборе слов, фраз).

Настоящее клиническое обследование подтверждает у больного ИБС с постинфарктной стенокардией II – IIIФК. Клинически: сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, под лопатку, одышка при ходьбе до 350 м на фоне постоянного приема нитратов. Суточное ЭКГ-мониторирование выявляет эпизоды депрессии ST (более 1,4 мм), длительные, возникающие в покое и при физической нагрузке, сопровождающиеся болями в сердце. По данным ЭКГ, распространенные рубцовые трансмуральные изменения миокарда переднеперегородочной области, верхушки, задней стенки, боковой стенки, что свидетельствует о хронической аневризме левого желудочка. Повторные Эхо-КГ (последняя от 09.10.2004 г.) подтверждают наличие аневризмы – признаки передневерхушечной аневризмы с пристеночным тромбом, с зонами гипокинезии – верхнего отдела межжелудочковой перегородки (МЖП), дискинезии – верхушки, акинезии – нижнего отдела МЖП, со снижением ФВ до 45,7 %. Также Эхо-КГ выявляет дилатацию левых камер сердца: ЛП – 46 мм, ЛЖ – 64 мм и ПЖ – 28 мм. Имеет место ХСН IIА стадии, IIФК – одышка, тахикардия при обычной физической нагрузке, пастозность голеней, быстрая утомляемость (с учетом снижения ФВ до 45,7 %).

Особенностью случая является генерализация атеросклеротического процесса (ранняя) с поражением сосудов головного мозга, осложненная ОНМК от 25.06.2003 г., последствия которой в настоящее время представлены в виде моторной афазии, дисграфии, анизокории, диплопии.

Кроме того, впервые выявлены выраженные дисциркуляторные нарушения центральной гемодинамики в ВББ на фоне прогрессирующего распространенного атеросклероза, признаки эмболии в бассейне внутренней сонной артерии, что диктует необходимость безотлагательной консультации ангионевролога с последующим адекватным лечением (включая эндоваскулярное).

За время наблюдения в клинике достаточная активность больного периодически сменялась резкой слабостью, сонливостью днем, бессонницей по ночам (после недосыпания – боли в глазах, разбитость), легкой раздражительностью. В течение дня необходим отдых, после чего самочувствие улучшалось. Во время обхода лечащего врача пациент часто находился в постели. Имеет место выраженный неврозоподобный синдром на фоне значительного астенического состояния.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия II – IIIФК. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ в 2003 г.) кардиосклероз с нарушением сердечного ритма по типу одиночной, парной наджелудочковой, редкой желудочковой экстрасистолии. Гипертоническая болезнь II стадии. Хроническая аневризма левого желудочка с тромбом ХСН IIА стадии, IIФК.

ЦВБ. Церебральный атеросклероз. ДЭ II стадии с органической микросимптоматикой, выраженным неврозоподобным синдромом на фоне значительного астенического состояния, ОНМК в бассейне корковых ветвей. ЛСМА (от 25.06.2003 г.) по типу малого инсульта.

Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии без признаков ДН.

Хронический гастродуоденит, фаза ремиссии без признаков НФП. Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, учитывая раннее прогрессирующее генерализованное поражение сосудов атеросклеротического генеза с повторными осложнениями за короткий срок, острый инфаркт миокарда (ОИМ), ОНМК, недостаточный срок наблюдения (1,5 года), при низкой эффективности проведения альтернативных видов лечения: интервенционного, эндоваскулярного, а также лечения стволовыми клетками; принимая во внимание впервые выявленные выраженные диффузные изменения церебральных артерий с признаками эмболии, дальнейший риск острых сосудистых осложнений и риск внезапной смерти, имеет место сомнительный, ближе к неблагоприятному, прогноз. Выявлены следующие виды ОЖ: ограничение способности к трудовой деятельности 3 степени, ограничение способности передвижения 2 степени, ограничение способности к общению 1 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

Больному в настоящее время противопоказаны любые виды труда (в том числе в специально созданных и надомных условиях). Данное консультативное заключение вынесено на научно-экспертных комиссиях (НЭК) терапевтического, психоневрологического отделений.

Больной, 54 года. Образование – среднее специальное. Профессия – электрик, киномеханик, схемотехник. Инвалид II группы. Больной являлся инвалидом III – II группы с 2002 г. по 01.08.2005 г. с причиной «общее заболевание».

Страдает гипертонической болезнью около 20 лет (со слов), длительно принимал клофелин. В 1993 и 1995 гг. перенес ОИМ, однако продолжал работать по специальности (электрик) без ограничений. Значительное ухудшение состояния отмечает с 2001 г. в виде явного снижения толерантности к физической нагрузке, лабильности цифр АД. Несмотря на постоянную антиангинальную терапию, в 2003 г. вновь перенес 2 повторных ОИМ, осложненных ранней постинфарктной стенокардией. В январе 2004 г. были выполнены аорто- и маммарокоронарное шунтирование (3 шунта), интрамиокардиальное введение стволовых клеток. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 – 5 мес. в виде головных болей, повышения цифр АД до 220/120 мм рт. ст., одышки при незначительной физической нагрузке, возобновления ангинозных приступов, болей в нижних конечностях, отеков. Анализ представленной медицинской документации свидетельствует о явной отрицательной динамике генерализованного атеросклероза. Наряду с гипертрофией МЖП и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (1,3 мм) по данным Эхо-КГ от 2004 г., лабильными показателями гемодинамики (АД 200/110, 110/80 мм рт. ст.), тахикардией в течение суток (ЧСС 94 уд./мин), эпизодами депрессии сегмента ST до 2,7 мм на фоне значительных исходных изменений (1,17 мм), имеют место тяжелые цереброваскулярные кризы (дважды с января 2005 г.) в виде транзиторных ишемических атак (ТИА) головного мозга, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 1 степени (подтвержденный данными РВГ в клинике). Усугубляет клинический прогноз и бронхиальная астма (вне обострения в настоящее время), лимитирующая возможности медикаментозной терапии сочетанная патология органов пищеварения, распространенный остеохондроз позвоночника с болевым синдромом, полинейропатия нижних конечностей в виде чувствительных нарушений. В целом, вышеуказанные заболевания сопровождаются незначительными нарушениями интеллектуально-мнестической сферы, умеренным астеническим синдромом.