Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина Страница 12

– Может, подождем снимка? – с надеждой просит Лариса.

– Лариса, обязательно подождем. Терапию ревматоидного артрита мы начнем только после снимка. Но! Неспецифическую противовоспалительную терапию мы можем начать уже сейчас. Так можно. Я вижу выраженное воспаление – и мы уже сейчас можем снизить боль. Вам станет легче.

В глазах Ларисы читается недоверие.

– Я боюсь всей этой химии…

– Лариса, химия вокруг нас. Мы с вами сами – химия. Если уж на то пошло, гораздо страшнее было пить отвары трав с неизвестной концентрацией, чем принимать сейчас таблетки с четкой дозой и понятным механизмом действия.

Лариса молчит.

– Решение за вами, конечно. Но вы и так много времени потеряли. Да и… плохо вам, я же вижу. И, в конце концов, вы же сдались к нам, вы уже в стационаре.

– Да, да, Елена Александровна, давайте делать все, что нужно в таких случаях, я решилась. – Она шумно выдохнула.

Утром следующего дня рентген кистей подтвердил диагноз Ларисы. Ревматоидный артрит. Артрит, который изрядно напортачил за это время. Множественные эрозии в костях. Это краевые дефекты. Сужение суставных щелей. И околосуставной остеопороз – перестройка костной ткани. Что радовало – потерянных суставов не было. Объем движений можно было восстановить, погасив воспаление.

Когда я пришла рассказывать о базисной терапии, Лариса была совсем другой.

– Я сегодня спала пять часов! Под утро, правда, боли вернулись… Но… пять часов сна! Это невероятно!

– Лариса, вы ведь можете вернуться к нормальной жизни.

– Елена Александровна, я готова. Я устала от боли. Я и правда боюсь, что я что-то с собой сделаю.

Я расписала базисную терапию, маленькую дозу гормонов. Через десять дней пациентку было не узнать. Она помогала двум своим пожилым соседкам, порхала по всему отделению.

Муж ее пришел с двумя огромными букетами роз – жене и ее доктору. То есть мне.

– Вы вернули мне жену! – Мужчина сиял. И я тоже. Было чему радоваться.

Пришло время прощаться. Я расписала терапию, которую Лариса будет принимать дома.

– Через три месяца вам нужно прийти с этой терапией и свежими анализами к ревматологу. Чтобы оценить эффективность и безопасность терапии.

– Доктор, я все сделаю. У меня только один вопрос: а когда мне можно беременеть?

А вот это очень важный вопрос. Я уже говорила при назначении препаратов, что на фоне метотрексата беременность не планируется. Метотрексат блокирует деление клеток. В том числе половых. К сожалению, беременность на фоне метотрексата заканчивается пороками развития или замирает.

Более того, в течение шести месяцев после отмены метотрексата беременеть все еще нельзя.

– А что же делать? Мы с мужем хотим… Мне уже тридцать пять…

– Нам нужно достичь ремиссии. И тогда уйти на ту терапию, которая совместима с планированием и с самой беременностью.

– А как это ускорить? – просящими глазами смотрит Лариса.

– Сейчас нельзя вас лишать терапии. Иначе будет так, как было при поступлении. Нужно время. Накопиться терапии.

Ремиссии мы достигли через два года. Суставы не болели, анализы были чудесные, на снимках в течение года нет ухудшения. Да, это и есть ремиссия, знакомьтесь.

Но все это было на фоне метотрексата. Гормонов на тот момент давно уже не было в назначении. Настал день икс. Отмена метотрексата – пациентка пишет себе заветную дату в блокнотике. Мы заменяем метотрексат на препарат, который совместим с планированием беременности.

Да, он слабее. Но в нашем случае лучше слабенькая терапия, чем никакой. Если не назначить ничего, уже через несколько месяцев случится бурное обострение.

Через полгода от заветной даты пара вступила в этап активных попыток. Но… месяц за месяцем, а тест все не полосатился. Через девять месяцев после отмены метотрексата и трех месяцев активных попыток обострился артрит.

Пациентка была активно нацелена на беременность и настроена терпеть боль. Но я предложила другой вариант.

– Нам нельзя допускать высокую активность. Это может помешать вам выносить беременность. Мы начинаем преднизолон.

– Опять?

– Да, опять.

– Я вам верю, доктор. – И попытки зачать продолжились.

Еще через два месяца я улыбалась «Вотсапу». В нем была картинка полосатого теста.

Через два с половиной месяца вчитывалась в двенадцатинедельное узи Ларисы и рассматривала курносый нос на снимке.

На время беременности ревматоидный артрит прикинулся лапочкой и не напоминал о себе совсем. И даже когда наша героиня родила, суставы не разболелись.

– Я буду кормить, Елена Александровна, я решила. – Голос Ларисы тверд.

Что я могу сказать на это?

– Кормите. Но, если возобновятся боли, пожалуйста! Не терпите и не геройствуйте. – Я понимаю, что с гормонами не поспорить. Да и грудное вскармливание – штука полезная.

Светлый промежуток без базисной терапии закончился через четыре месяца после родов. Лариса пару недель потерпела и пришла с анализами на прием. Грудное вскармливание завершили. Пришлось малыша перевести на смесь, чтобы маме вернуть базисную терапию. А вместе с ней – движение в суставах, ночной сон и улыбку на лице.

Да что там, шанс на долгую и счастливую жизнь.

Глава 6

Боль в спине. К неврологу или ревматологу?

Замахнусь на святое. На боли в спине.

С болью в спине не всегда нужно обращаться к неврологу. Знали? Если у вас обнаружились признаки воспалительной боли в спине, вам – к ревматологу.

Признаки воспалительной боли в спине.

1. Постепенное начало боли. Для сравнения: острое начало – поднял мешок – прострелило спину. Постепенное начало – боли существуют давно – неделями. Нарастают медленно – сначала особо не мешают, потом ограничивают при нагрузках, а потом не получается спать из-за них.

2. Возраст начала боли до 45 лет. Спондилоартриты – а именно они являются причинами таких болей в спине – дебютируют в возрасте 25–45 лет.

3. Боли затрагивают не только спину, но и суставы. Боли в суставах плюс боли в спине – это почти всегда ревматологическое комбо.

4. Симметричный характер боли. Корешковая боль – прерогатива неврологов – асимметрична. А вот воспалительная боль повсеместна. Болеть будет и справа, и слева.

5. Боль в спине распространенная, с поражением нескольких сегментов позвоночника. Шейный, грудной, поясничный отдел – спондилоартрит поражает позвоночник целиком.

6. Максимальная выраженность боли – в покое. Усиление боли в спине ночью и в предутренние часы. Уменьшение боли при движении. Механическая боль – удел неврологов – усиливается при нагрузке или сразу после нее. Нагрузился тяжестями – получил усиление болей. Ревматологические пациенты могут специально просыпаться под утро, чтобы размяться и снять боль, чтобы потом «доспать».

7. Длительность болей более