Периметрия и периметры. Записки дилетанта - Вячеслав Николаевич Бетин Страница 12

Всякого, кто хотя бы слегка разбирается в периметрии, не может не раздражать фраза, встречающаяся в рекламе того или иного периметра: «С помощью нашего расчудесного прибора поле зрения можно обследовать всего за 5…7 (возможны варианты) минут». Большей глупости, для характеристики периметра, придумать нельзя. В первую очередь, время обследования определяется программой обследования, а не техническими параметрами прибора.

Периметрия и алкоголики с сумасшедшими и глупыми наркоманами

«Как Вы относитесь к алкоголикам?»

«Я к ним отношусь»

(из анекдота из жизни)

«Периметрия противопоказана, если обследуемый находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо имеет психические заболевания».

«Противопоказаниями к проведению периметрии являются: агрессивное поведение пациента; умственная отсталость пациента, которая не позволяет ему пройти обследование; алкогольное или наркотическое опьянение».

Такие указания, с незначительными вариациями, встречаются почти в каждом методическом руководстве по проведению периметрии.

Вопрос к авторам и повторяльщикам: а какое медицинское обследование можно корректно провести у пациента с такими характеристиками? Подозреваю, что даже измерить температуру тела будет проблематично, если только, конечно, обследуемый не мертвецки пьян.

Лекция № 5. О контроле фиксации взгляда. И не только

Прежде всего, давайте отправим метод Heijl-Krakau на заслуженную пенсию и поместим его в музей офтальмологии рядом с кампиметрией и кинетической периметрией.

Напомню, что метод Heijl-Krakau основан на периодическом предъявлении световых стимулов в зону слепого пятна. Этот метод используется для контроля фиксации зрачка во многих существующих периметрах. В некоторых он является дополнительной функцией к способу контроля с помощью видеокамеры, а в некоторых — это единственная возможность контролировать положение обследуемого глаза.

Не надо обладать глубокими познаниями в точных науках, чтобы понять: на сегодняшний день контроль фиксации взгляда с помощью метода Heijl-Krakau — архаизм. Более того, применение этого метода почти противозаконно, ибо он не обеспечивает выполнение требований ISO 12866.1999 (ГОСТ Р ИСО 12866–2011) о необходимой точности определения координат предъявления световых стимулов (± 0,5° в центральном поле, ± 1° в среднем и ± 2° на периферийном полях).

Все очень просто. Размер слепого пятна у эмметропа достигает 5,5° по горизонтали и 7,5° по вертикали, то есть возможная погрешность (ошибка) определения координат предъявляемых стимулов относительно зрительной линии (а значит — и определения координат обследуемой зоны), при предъявлении в зону слепого пятна стимулов размером 0,43° (III по Гольдману), будет равна ± 2,5 градуса по горизонтали и ± 3,5 градуса по вертикали.

Погрешность возрастает при использовании меньших по величине световых стимулов, не говоря уже о случаях, когда размер слепого пятна увеличен в 3…4 раза.

Повысить точность метода можно или предъявляя стимул размером чуть меньше размера слепого пятна,

или предъявляя одновременно несколько стимулов, расположенных внутри слепого пятна около его границы.

Однако это потребует предварительного определения не только координат и размеров пятна, но и его формы, что, в принципе, возможно (на некоторых периметрах), но весьма затратно по времени. И следует отметить, что процедура определения геометрических параметров слепого пятна также потребует контроля за положением глаза. То есть погрешность, неизбежную при определении параметров слепого пятна, необходимо будет прибавлять к погрешности проведения собственно обследования.

Наличие метода Heijl-Krakau в современных периметрах — это, скорее, дань традиции. Современный уровень техники позволяет использовать более точные и эффективные способы контроля положения глаза. Один из самых распространенных — контроль с помощью видеокамеры.

Метод контроля положения глаза с помощью видеокамеры основан на анализе изображения за счет комплекса алгоритмов. На изображении находится (определяется) зрачок, его центр отмечается, и далее положение зрачка непрерывно отслеживается на протяжении процедуры обследования. При использовании данного метода контроля фиксации, положение глаза пациента проверяется в процессе экспозиции всех тестовых визуальных объектов (стимулов).

Важно отметить, что с помощью видеокамеры невозможно определить абсолютное положение глазного яблока. Камера помогает отслеживать только отклонение глаза от какой-то начальной «нулевой» позиции. В периметрии «нулевым» считается положение глазного яблока, когда взгляд сфокусирован на точке фиксации. И здесь возникает вопрос. Как определить, смотрит пациент точно на фиксационный объект или нет? Простой визуальный контроль здесь не поможет потому, что оптическая ось глаза не совпадает со зрительной линией, и каждый глаз будет выглядеть смотрящим не в камеру, а немного в сторону. Казус на эту тему случился, когда мы только начинали работу над периметром и еще не знали даже основ физиологии глаза.

Однажды мы сотоварищи занимались отладкой программного обеспечения видеоконтроля фиксации взгляда. Присутствовали два программиста (оба — Димы) и я. В качестве подопытного кролика, то есть «пациента», участвовали по очереди, так как довольно утомительно долго смотреть в светящуюся точку, да еще и двигать глазом туда-сюда по команде «испытателей». Точка фиксации (светящаяся!) была совмещена с апертурой объектива камеры, и я очень гордился этим конструкторским решением (которое, как выяснилось позже, было ненужным). Первым «смотрящим» был Дима. Со вторым Димой мы наблюдали за процессом на мониторе компа.

Я: «Смотри на светящуюся точку».

Дима: «Смотрю».

Я: «Точнее! Ты смотришь мимо. Сфокусируй взгляд!»

Дима: «Сфокусировал. Смотрю»

Я: «Постарайся точнее. Опять смотришь мимо».

Дима: «Да смотрю я!»

Я: «Так… Смещай взгляд вправо. Понемногу. Еще. Еще. Вот, теперь нормально!»

Дима: «Теперь я смотрю мимо светящейся точки»

Я: «Бл…!! Издеваешься что ли? Дай-ка я сам!»

Дима: «Тоже смотришь не в объектив».

Теперь вспоминать об этом без улыбки невозможно. Но, вот именно так, практически на ощупь, мы познавали основы физиологии зрения.

Вернемся к вопросу о том, как же убедиться, что глаз смотрит на точку фиксации.

Известны два способа.

Первый — довериться технике. В этом случае необходимо проводить калибровку ай-трекера (так теперь принято называть видеокамеру, отслеживающую движение глаза), когда поочередно предъявляются визуальные объекты на различных угловых координатах, включая точку фиксации, и пациент должен фокусировать взгляд на каждом из них. Компьютер по определенному алгоритму анализирует движения зрачка и принимает решение о достоверности фиксации взора на каждом из объектов, включая точку фиксации. Способ достаточно точен, но требует проведения индивидуальной калибровки периметра под каждого пациента и занимает определенное время.

Второй способ определения факта совмещения зрительной линии с точкой фиксации заключается в предъявлении фиксационных объектов, несущих смысловое содержание (буквы,