Алексей Климов - Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты Страница 13

«Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения».

В соответствии с приказом МЗ РФ от 4 марта 2003 г. № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» в процессе умирания выделяют 4 стадии: агонию, клиническую смерть (а – постгипоксическая энцефалопатия; б – декортикация), смерть мозга и биологическую смерть. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют следующие признаки:

– функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, АД, рефлекторных ответов на все виды раздражителей);

– инструментальные (эхоэнцефалографические и ангиографические);

– биологические (максимальное расширение зрачка, бледность и/или цианоз, мраморность или пятнистость кожных покровов, снижение температуры тела);

– трупные (ранние и поздние).

Смерть человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Реанимационные мероприятия прекращаются только по признании этих мер абсолютно бесперспективными или при констатации биологической смерти мозга, а именно:

а) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

б) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Условия диагностики смерти мозга (приказ № 460):

• должны быть исключены:

– интоксикации, включая лекарственные;

– миорелаксанты;

– наркотизирующие средства;

– метаболические или эндокринные комы;

– гиповолемический шок;

– первичная гипотермия;

• АД > 90 мм рт. ст.;

• ректальная t > 32 °C.

Должен быть комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга. В частности, обязательные признаки смерти мозга:

– выявляются: кома, апноэ, тригеминальная анестезия, атония, мидриаз больше 5 мм;

– отсутствуют: реакция зрачков на прямой яркий свет; корнеальный, окулоцефалический, окуловестибулярный, фарингеальный и трахеальный рефлексы; самостоятельное дыхание на разъединительный тест.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. Состав комиссии: реаниматолог-анестезиолог с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролог с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.

Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов.

После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть.

Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.

Основные положения сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация – это комплекс методов терапии, проводящейся с целью восстановления и поддержания внезапно утраченных функций кровообращения, дыхания и сознания (мышления).

В 1993 г. был организован Международный согласительный комитет по реанимации (ILСOR). В 2000 г. были опубликованы Методические рекомендации по проведению СЛР и оказанию неотложной помощи при сердечно-сосудистой патологии. На основе этого документа в 2001 г. были составлены и опубликованы рекомендации Европейского совета по реанимации – ЕСР, ERC (в которую входят страны Европы, Австралия, Египет, Новая Зеландия и др.). А в конце 2005 г. опубликовал новый вариант Рекомендаций по СЛР. В России Национальным советом по реанимации России (НСР, создан и принят в члены ЕСР в 2004 г.) эти рекомендации переведены на русский язык – «Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского союза по реанимации». – М., 2008. – 318 с. Исполнительный комитет ERC считает, что новые рекомендации эффективны, легки в освоении и основаны на современных знаниях, научных исследованиях и практическом опыте. Рекомендации ERC согласованы с МЗиСР РФ и с НСР, поэтому являются единственным официальным источником по обучению и проведению СЛР. В соответствии с этими рекомендациями в данной главе изложены основные положения.

Очень важно выполнить последовательность действий по спасению жизни – цепочка выживания:

1) ранняя диагностика ургентного состояния и вызов экстренных служб – не допустить остановки сердца;

2) раннее проведение СЛР – выиграть время, незамедлительная СЛР может в 2 – 3 раза улучшить результаты помощи;

3) ранняя дефибрилляция – завести сердце, дефибрилляция в течение 3 – 5 мин с момента остановки кровообращения увеличивает вероятность выживания до 49 – 75 %, а каждая минута промедления – снижает на 10 – 15 %;

4) ранняя квалифицированная постреанимационная помощь – восстановить качество жизни.

Первое звено цепочки – важность выявления риска остановки сердца и вызов помощи с целью предупреждения остановки кровообращения. Центральные звенья – интеграция СЛР и дефибрилляции как основополагающих компонентов ранней реанимационной помощи. Конечное звено – эффективная постреанимационная помощь с целью сохранения функций организма, особенно головного мозга и сердца.

Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения включают в себя: базовые реанимационные мероприятия; расширенную СЛР и постреанимационную помощь.

1. Базовые реанимационные мероприятия и использование автоматических внешних дефибрилляторов у взрослых.

Алгоритм проведения базовых реанимационных мероприятий:

1) больной без сознания (?);

2) позвать на помощь;

3) открыть дыхательные пути;

4) оценить дыхание (?);

5) позвонить по 03 или в службу спасения;

6) осуществить 30 компрессий грудной клетки;

7) по 2 вдувания в пострадавшего и 30 компрессий;

8) продолжить проведение компрессии грудной клетки и искусственного дыхания.

Кратко изложим базовые реанимационные мероприятия.

1. Больной без сознания? – удостоверьтесь в своей безопасности, пострадавшего и окружающих людей; проверьте реакцию пострадавшего на внешние воздействия (осторожно потрясите за плечи и спросите «Что случилось с Вами?»). Если пациент отвечает, выясните о прошедшем событии и, при необходимости, вызовите скорую помощь.

2. Позвать на помощь. Если пациент не отвечает на вопросы – зовите на помощь.

Рис. 2.1. Запрокидывание

головы и подтягивание

подбородка вверх

3. Открыть дыхательные пути (восстановить их проходимость), повернув пациента на спину, запрокинув голову и подтянув подбородок вверх (рис. 2.1).

При отсутствии у больного сознания, глубокой коме и при нахождении его в положении на спине корень языка весьма часто западает к задней стенке глотки и закрывает доступ воздуха в гортань и трахею. Восстановление проходимости дыхательных путей в 80 % случаев можно достигнуть отгибанием головы назад (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей при западении корня языка, восстановление ее при запрокидывании головы

У стариков и при травмах с подозрением на перелом шейных позвонков в связи с возможным высоким повреждением спинного мозга, следует исключить резкие рывки при отгибании головы или ограничиться выведением челюсти, очисткой глотки и по возможности постановкой воздуховода, не смещая при этом головы относительно туловища. При наличии у пострадавшего зубных протезов, их целесообразно удалять, когда они непрочно фиксированы или уже смещены со своей позиции. Если они хорошо фиксированы, протезы лучше оставить на месте.