Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты Страница 13

Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки.

Эффективное отслаивание прямым распатором Фарабефа направлено по продольной оси диафиза кости «от себя».

Движения изогнутым распатором целесообразнее производить под прямым углом к продольной оси кости.

При скелетировании верхнего или нижнего края ребра допустимы осторожные окаймляющие движения режущей кромкой изогнутого распатора.

Правила работы общехирургическими распаторами:

1. Отслаивание надкостницы общехирургическим распатором нужно производить на небольшом участке и на небольшое расстояние. Только совокупность мелких движений распатором по всей длине разреза обеспечивает качественное выполнение манипуляции. Попытка отслаивания надкостницы редкими сильными движениями распатором на значительное расстояние неизбежно осложнится разрывами надкостницы с возможностью либо развития остеофитов, либо нарушения кровоснабжения кости.

2. Отслаивание надкостницы должно производиться равномерно по всей линии разреза на приблизительно одинаковое расстояние.

3. Ось движений распатора должна обязательно совпадать с ходом мышечных волокон, особенно в местах их прикрепления к кости.

4. При использовании распаторов мягкие ткани, образующие края раны, обязательно должны быть защищены (в частности, при ампутации конечностей металлическим или марлевым ретрактором).

5. Отслаивая надкостницу распатором, не следует торопиться. Самое главное – четкая визуализация остающейся кромки надкостницы.

6. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для отслаивания измененной или перерожденной надкостницы во избежание ятрогенных повреждений прилежащих тканей.

Распаторы реберные

Реберные распаторы предназначены для отделения надкостницы от внутренней поверхности ребра перед его резекцией (поднадкостничной или вместе с надкостницей).

Конструктивные особенности

Рабочая часть реберного распатора имеет форму крючка.

Режущая кромка (лезвие) реберного распатора представляет собой хорду полукруга.

В зависимости от направления изгиба крючка реберные распаторы (Дуайена) бывают двух видов:

– правый;

– левый.

Шейка реберного распатора может быть прямой или штыкообразной.

Внимание!

Штыкообразная форма шейки распатора более адаптирована к глубоким ранам (рис. 33).

Рукоятка реберного распатора может иметь уплощенную или каплеобразную форму.

Рис. 33. Основные элементы конструкции реберного распатора Дуайена (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – правый реберный распатор; б – левый реберный распатор. 1 – рабочая часть (лезвие); 2 – шейка; 3 – рукоятка.

Правила работы реберными распаторами: 1. Начинать подводить реберный распатор нужно с наиболее опасной стороны, то есть со стороны прилегания межреберного сосудисто-нервного пучка к нижнему краю ребра.

Внимание!

Межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к нижнему краю ребра (взаимоотношение элементов межреберного сосудисто-нервного пучка в направлении сверху вниз соответствует мнемонической аббревиатуре ВАНя ( В ена, А ртерия, Н ерв).

2. В первый момент подведения инструмента его рабочая часть должна быть ориентирована приблизительно под углом 45° к длиннику ребра. Проводя распатор по задней поверхности ребра, нужно осторожно изменить направление его рабочей части на перпендикулярное относительно ребра.

3. При проведении рабочей части распатора позади ребра нужно строго следить за тем, чтобы кончик инструмента непосредственно скользил по его поверхности. Несоблюдение этого правила может привести к повреждению глубже расположенных мягких тканей грудной стенки с развитием пневмоторакса.

4. Кончик распатора при выведении его на противоположную сторону должен прилегать к верхнему краю ребра. Грубые неосторожные манипуляции могут привести к повреждению вышележащего межреберного сосудисто-нервного пучка.

5. При отделении надкостницы от задней поверхности ребра важно соблюдать следующие условия:

– режущая кромка распатора должна находиться относительно поверхности ребра под углом 30–45°, для этого нужно соответственно наклонить рукоятку распатора;

– режущая кромка должна плотно прилегать к задней поверхности ребра, это обеспечивается приложением небольшого усилия к рукоятке, имитирующего извлечение фрагмента ребра.

Направление движений рабочей части реберного распатора – поступательно-возвратное.

3.7. Ложки костные острые

Костные ложки предназначены для выскабливания костных полостей после секвестрэктомии, трепанации верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и т. д.

Острые костные ложки имеют следующие части:

1. Рабочая часть с режущей кромкой клиновидной формы.

2. Шейка.

3. Рукоятка (рис. 34).

Рис. 34. Элементы конструкции острой костной ложки (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – рабочая часть с режущей кромкой; 2 – шейка; 3 – рукоятка.

Требования, предъявляемые к острым костным ложкам:

1. Прочность.

2. Упругость шейки при сильном надавливании на режущую кромку.

3. Сохранение свойств режущей кромки при длительной эксплуатации.

4. Небольшая масса.

5. Обеспечение абсолютно точного воспроизведения всех движений пальцев хирурга.

6. Универсальность (для этого некоторые конструкции имеют рабочие части на обоих концах).

7. Возможность удаления тканей вычерпывающим движением из глубоких полостей.

8. Возможность введения в полости через небольшие отверстия.

9. Возможность ротации инструмента по продольной оси.

10. Возможность маятникообразных движений костной ложкой, проведенной через отверстие малого диаметра.

Острые костные ложки подразделяют:

1. По форме рабочей части:

– на круглые костные ложки;

– на овальные костные ложки.

2. По диаметру рабочей части:

– на большие костные ложки (диаметром 8-14 мм);

– на средние костные ложки (диаметром 4–7 мм);

– на малые костные ложки (диаметром 2–3 мм).

3. По длине:

– малые (костные ложки длиной 12–14 см);

– средние (костные ложки длиной 15–17 см);

– длинные (костные ложки длиной 18–23 см).

4. Острые костные ложки обычно бывают односторонними (ложка Брунса), реже – двухсторонними (острая костная ложка Фолькмана) (рис. 35).

5. Острые костные ложки в зависимости от конструкции можно удерживать в руке по-разному:

– рукоятку односторонней костной ложки прочно фиксируют в ладони, прикладывая дистальную фалангу указательного пальца к шейке;

– при необходимости такую костную ложку можно удерживать в позиции «писчего пера»;

– двухстороннюю костную ложку Фолькмана можно удерживать только в позиции «писчего пера» или «смычка».

Правила пользования острыми костными ложками:

1. Движения острой кромкой рабочей части костной ложки должны быть мелкими и непродолжительными. Следует часто осматривать содержимое костной ложки и проверять состояние стенки выскабливаемой полости.

2. Не следует использовать костную ложку в качестве рычага. Это может привести к проламыванию стенки костной полости.

3. Костную ложку при санации полостей с тонкими стенками следует держать как «писчее перо», избегая фиксации ее рукоятки в ладони. Только при выскабливании полости с толстыми стенками можно фиксировать рукоятку костной ложки «в кулаке».

4. Движения острой кромкой костной ложки должны производиться в направлении «снаружи внутрь».

5. При санации выскабливающие движения костной ложкой чередуют с извлечением полученных крупных фрагментов анатомическим пинцетом.

6. Для введения костной ложки в полость следует в ее стенке сформировать отверстие, не менее чем в 1,5 раза превышающее размер рабочей части инструмента.

7. Поступательные движения костной ложкой следует производить с большой осторожностью.

8. При извлечении костную ложку проводят только через центр полости.

9. С помощью возвратно-поступательных и маятникообразных движений можно установить объем костной полости и уточнить характеристики ее стенок.

4. Электронож (электрохирургический метод разъединения тканей)

В начале XVIII века, после открытия тепловых свойств электричества, Беккерель изобрел электронож (нагретый конец проволоки для прижигания тканей).