Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство Страница 13

Излившаяся кровь приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.

Менингеальный синдром в виде рефлекторной ригидности затылочных мышц и менее выраженного симптома Кернига, преобладающего на стороне гематомы, дают картину продольной диссоциации оболочечных знаков.

Один из «классических» симптомов – брадикардия (урежение пульса менее 60 уд/1 мин) в остром периоде ЧМТ встречается в 20 – 30 % случаев. По мере нарастания декомпенсации и развития дислокационного синдрома брадикардия сменяется тахикардией, нарушается дыхание, вначале повышается, а затем снижается уровень артериального давления, нередка гипертермия.

Формирующаяся внутричерепная гематома, особенно на фоне сопутствующего ушиба головного мозга, развития полушарного отека приводит к значительному росту внутричерепного давления. Обусловленная этим общемозговая симптоматика проявляется сильной головной болью, рвотой, нарастающим угнетением сознания, психомоторным возбуждением, различными галлюцинациями. По мере развития дислокационного синдрома возможно развитие горметонических судорог, децеребрационной ригидности, атонии, арефлексии с угнетением витальных функций.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Практика показывает, что на основании только одних клиниконеврологических данных не всегда удается установить диагноз внутричерепной гематомы. Сложное сочетание общемозговых, очаговых полушарных, первичных и вторичных стволовых симптомов, менингеальных знаков затрудняет топическую диагностику компрессии головного мозга. Для того чтобы как можно раньше выявить и по возможности удалить гематому, необходимо в первые часы после травмы или поступления пострадавшего провести комплексное и всестороннее обследование.

Объем инструментальной диагностики зависит от состояния пострадавшего, наличия признаков дислокации мозга, наличия стволовых расстройств. Быстрое нарастание синдрома компрессии головного мозга вынуждает сужать объем инструментальной диагностики и делать выбор в пользу ранней операции.

Как только установлен диагноз внутригерепной гематомы, диагностигеские исследования прекращают и немедленно выполняют оперативное вмешательство.

Основной принцип проведения инструментальных исследований – от простого к сложному.

При трактовке краниограмм с зоной вдавленного многооскольчатого перелома можно связать расположение эпидуральной гематомы, особенно если одна из линий перелома проходит в проекции сосудистой борозды. Одним из достоверных признаков наличия внутричерепной гематомы в одном из полушарий мозга является смещение тени обызвествленной шишковидной железы в противоположную сторону. Такой рентгенологический симптом наблюдается примерно у одной четверти пострадавших.

Ведущим методом инструментальной диагностики внутричерепных гематом на этапе квалифицированной помощи является одномерная энцефалоскопия. Достоверность ее колеблется от 80 до 96 %. Дислокация срединных структур при битемпоральной локации более 3 мм позволяет заподозрить наличие фактора компрессии.

Проведение люмбалъной пункции с целью диагностики внутригерепной гематомы противопоказано. Извлечение даже небольших количеств ликвора (1 – 2 мл) у пострадавших с острыми внутричерепными гематомами ведет к снижению давления цереброспинальной жидкости в дистальных отделах ликворосодержащей системы. Это может привести к развитию или усугублению дислокации мозга с его вклинением.

Состояние ликвора и его давления для диагностики интракраниальных гематом практигеского знагения не имеет. Гематомы могут формироваться как при бесцветном, так и при окрашенном кровью ликворе, на фоне нормального, повышенного или даже пониженного давления.

На каротидных ангиограммах можно выявить бессосудистую зону в виде двояковыпуклой линзы при эпидуральных (рис. 13) и полулунной формы при субдуральных гематомах (рис. 14).

Рис. 13. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с эпидуральной гематомой. Бессосудистая зона в форме двояковыпуклой линзы со смещением и прижатием ветвей средней мозговой артерии

Наиболее информативным методом диагностики интракраниальных гематом является выполнение компьютерной томографии головного мозга. На аксиальных срезах острые внутричерепные гематомы визуализируются в виде гиперденсных (повышенной плотности) образований в виде полулуния при субдуральных (рис. 15) и двояковыпуклой линзы при эпидуральных гематомах (рис. 16).

В тех случаях, когда не имеется возможности подтвердить диагноз ни каротидной ангиографией, ни данными компьютерной томографии, прибегают к последнему диагностическому приему и первому хирургическому – наложению диагностических фрезевых отверстий.

Рис. 14. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с субдуральной гематомой. Бессосудистая зона, охватывающая конвекситальную поверхность полушария, смещение ветвей средней и передней мозговых артерий

Рис. 15. Компьютерная томограмма при субдуральной гематоме

Рис. 16. Компьютерная томограмма при эпидуральной гематоме

Нельзя огранигиваться наложением только одного поискового фрезевого отверстия, так как оно может не «попасть» на гематому, и гематома не будет обнаружена. Число фрезевых отверстий зависит от числа мест, где наиболее часто локализуются гематомы. Обязательно нужно учитывать в каждом конкретном случае механизм травмы и результаты ранее проведенных исследований. С учетом того, что внутричерепные, особенно эпидуральные гематомы, чаще локализуются в области проекции средней оболочечной артерии и ее ветвей, первое фрезевое отверстие следует накладывать в чешуе височной кости.

Хирург должен хорошо знать топографию черепа и головного мозга и для определения правильного хирургического доступа использовать краниотопографические точки черепа и специальные схемы. Одна из таких схем предложена Крёнлейном (рис. 17): нижняя горизонтальная линия (1) проводится через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная линия (2) параллельна первой и проходит через верхний край глазницы; передняя вертикальная линия (3) проводится через середину скуловой дуги перпендикулярно к горизонтальным линиям; задняя вертикальная линия (4) – также перпендикулярно через заднюю точку основания сосцевидного отростка. Проекцию центральной борозды (5) мозга (Роландовой) представляет линия, соединяющая точку пересечения верхней горизонтальной и передней вертикальной линий и точку пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Проекцию сильвиевой борозды (6) представляет линия, делящая угол поровну между линиями центральной борозды и верхней горизонтальной. Только при отсутствии гематомы в этой области производят наложение фрезевых отверстий в других областях.

Рис. 17. Схема краниометрии Крёнлейна: а – видимые и прощупываемые образования на голове, служащие ориентировочными точками для доступа к определенным структурам мозга; 1 – переносица; 2 – верхне-наружный край глазницы; 3 – скуловая дуга; 4 – наружный слуховой проход; 5 – сосцевидный отросток; б – определение центральной борозды (5) и сильвиевой борозды (6).

Ориентировочные линии: 1 – нижняя горизонталь; 2 – верхняя горизонталь; 3 – линия, перпендикулярная к середине скуловой дуги; 4 – перпендикулярная линия, проведенная за сосцевидным отростком; 5 – центральная борозда; 6 – сильвиевая борозда (по Э. Пастору, 1985); в – проекционные соотношения схемы Крёнлейна и наибольшей частоты локализации гематом. Черными кружочками указаны места наложения фрезевых отверстий

Эпидуральные гематомы диагностируются легко при выявлении сгустков крови черного цвета в области фрезевого отверстия. Напряжение твердой мозговой оболочки (ТМО), отсутствие ее пульсации и синюшная окраска могут свидетельствовать о наличии субдуральной гематомы или массивного контузионного очага с пропитыванием коры головного мозга кровью. ТМО рассекают крестообразно и с помощью шпателей проводят ревизию субдурального пространства. Для поиска внутримозговой гематомы при верификации флюктуации, отсутствия или резкого ослабления пульсации мозга производят пункцию мозговой канюлей в трех направлениях (в височную, лобную и теменную доли). Канюля вводится осторожно в вещество мозга на глубину не более 4 см после предварительной точечной коагуляции коры.