Раиса Кантемирова - Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов Страница 13

Кроме того, в 1999 г. при очередной госпитализации у больного выявлены антитела к вирусному гепатиту С. В 2001 г. в связи с характерными жалобами больного (стул с примесью крови) была произведена ректороманоскопия и подтвержден неспецифический язвенный колит редко рецидивирующего течения.

Настоящее обследование в клинике и анализ медицинской документации подтверждают наличие у больного, перенесшего инфаркт миокарда, типичных приступов стенокардии IIФК с ежедневными жалобами на загрудинные боли в ранние утренние часы, во время повседневных бытовых нагрузок (умывания, приема пищи, выхода на улицу). Для предупреждения приступов стенокардии принимает нитраты. Постинфарктный кардиосклероз проявляется нарушениями ритма: пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, требующие ЭИТ в сочетании с внутривенным введением антиаритмических препаратов, а также нарушениями проводимости – полная блокада левой ножки пучка Гиса (по данным ЭКГ в динамике за 2000 – 2004 гг.).

Кроме того, у больного имеется гипертоническая болезнь II стадии, проявляющаяся повышением АД до 180 – 200/100 – 110 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней: гипертрофия левых отделов сердца, ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Все вышеперечисленное осложнено выраженной дилатацией левых камер сердца и правого предсердия с зонами гипо- и акинезии и аневризматическим расширением верхушки сердца, сопровождается относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией на митральном клапане 2 – 3 степени, на трикуспидальном клапане – 1 степени (по данным Эхо-КГ), что приводит к ХСН IIА стадии, IIIФК. Клинически это выражается одышкой при незначительной физической нагрузке, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Объективный осмотр выявляет мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки голеней и стоп.

Имеющаяся у больного выраженная патология системы кровообращения усугублена сопутствующей патологией ЖКТ. Хронический вирусный гепатит С клинически проявляется гепатомегалией, субиктеричностью склер, тяжестью в правом подреберье. Биохимическое обследование выявляет повышение общего билирубина, АЛТ, СРБ, тимоловой пробы. Неспецифический язвенный колит в настоящий момент проявляется периодическими болями в животе в левой подвздошной области, склонностью к запорам.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ от 1984 г.) кардиосклероз с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и нарушениями ритма по типу пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии. Хроническая аневризма левого желудочка. Состояние после АКШ (1995 г.) и ангиопластики (1996 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН IIА стадии, IIIФК.

ЦВБ. ДЭ II стадии в виде органической симптоматики, легкого амиостатического синдрома. Неспецифический язвенный колит, ремиссия. Хронический вирусный гепатит С (1999 г.). Диффузный узловой зоб. Эутиреоз.

Таким образом, наличие тяжелой формы ИБС с последствиями острого инфаркта миокарда и АКШ в виде рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, полной блокады левой ножки пучка Гиса и выраженных морфологических изменений по данным Эхо-КГ с зонами гипои акинезии, резким расширением левого желудочка, аневризмой верхушки левого желудочка с наличием митральной регургитации 2 – 3 степени у больного с гемодинамически значимыми нарушениями ритма на постоянном приеме кордарона обусловливает низкую толерантность к физическим нагрузкам, в том числе к бытовым, что в целом затрудняет мобильность больного и обосновывает отсутствие возможности любой трудовой деятельности и позволяет определить ограничение способности к трудовой деятельности 3 степени, инвалидность II группы.

Больной, 48 лет. Образование – среднее специальное. Профессия – технолог. Инвалид III группы.

Из анализа медицинской документации известно, что с 1999 г. отмечает ангинозные приступы, связанные с физической нагрузкой, купирующиеся нитропрепаратами. Постепенно приступы участились, снизилась переносимость физической нагрузки, и в январе 2000 г. перенес непроникающий ОИМ переднебоковой стенки. Лечение хирургическое – коронаропластика, стентирование в феврале 2000 г. Состояние удовлетворительное до марта 2000 г. В апреле 2000 г. перенес ОИМ (повторный непроникающий, переднебоковой стенки левого желудочка). ХСН I стадии. По данным Эхо-КГ, увеличение левых отделов, фиброзные изменения межжелудочковой перегородки, ФВ – 64 %. С 2001 г. является инвалидом III группы. Впоследствии состояние не улучшилось, беспокоили ангинозные приступы, одышка при подъеме на 3-й этаж. Примерно с 2000 г. стали беспокоить головные боли при повышении АД 140 – 160/80 – 90 мм рт. ст. За последний год на стационарном лечении не находился. Регулярную терапию не получает.

При настоящем обследовании выявлено: ИБС в настоящее время проявляется ангинозными приступами, возникающими при обычной физической нагрузке, одышкой, возникающей при ходьбе до 300 м, подъеме на 3-й этаж, что соответствует IIФК стенокардии. Снижена переносимость физической нагрузки (ишемические изменения ЭКГ).

Конец ознакомительного фрагмента.