Стивен Ниссен - Сердце. Справочник кардиопациента Страница 13

Когда речь идет о прогнозировании болезни сердца, уровень ЛПНП является наиболее полезным. Исследование за исследованием подтверждают сильную взаимосвязь между высоким уровнем ЛПНП и заболеванием сердца. Высокий уровень ЛПВП, наоборот, снижает риск сердечных болезней. Поскольку эти две формы холестерина оказывают противоположное влияние на риск, общий холестерин имеет серьезные ограничения в качестве показателя сердечных болезней. Рассмотрим, например, здоровую молодую женщину с очень высоким уровнем ЛПВП (85) и нормальным уровнем ЛПНП (125). Хотя ее общий холестерин повышен (более 200), это главным образом следствие высокого ЛПВП. В этом случае мы считаем такой липидный профиль благоприятным.

Аналогичным образом, мы, как правило, не полагаемся на соотношения различных липидов в нашем лечении. Мы хотим знать отдельные значения, а не их соотношения; эти цифры наиболее тесно связаны с лечением и прогнозом.

Каковы же нормальные уровни ЛПНП, ЛПВП, общего холестерина и триглицеридов? Удивительно, но ответить на этот вопрос сложно. «Нормальный» уровень холестерина был на протяжении многих лет «движущейся» целью.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛИПИДНЫЕ ТЕСТЫ

В последние годы коммерческие лаборатории активно продают комплекс специальных липидных тестов для врачей, которые лечат пациентов с заболеваниями сердца. Многие самопровозглашенные эксперты по липидам назначают эти тесты каждому пациенту с малейшим намеком на липидную патологию. Эти анализы стоят дорого, обходятся в сотни долларов по сравнению со стандартным липидным профилем, который, как правило, стоит около 25 долларов. Стоят ли они дополнительных денег?

Нет. Этот специальный тест на липиды почти бесполезен. Ценность, на которую претендует этот анализ, состоит в определении холестерина ЛПНП «малой плотности», определенного типа холестерина, который вероятнее всего вызывает бляшкообразование в артериях. Ученые дебатируют о важности ЛПНП «малой плотности», но мы можем вас заверить, что вам не нужен дорогой анализ крови, чтобы просто полюбоваться на него. Стандартный липидный профиль предоставляет всю информацию, которая вам необходима. Если уровень триглицеридов высокий, ЛПНП «малой плотности» обычно тоже высокий. Не тратьте деньги на специальные тесты. Если ваш врач назначает вам анализ на липидный профиль или холестерин, убедитесь, что вам будут делать стандартный анализ.

В 1960-х гг. американские врачи решили, что норма общего холестерина менее 300. Десятилетие или два спустя мы передумали, сочтя приемлемой норму менее 240. В последнее время специалисты остановились на значении 200 в качестве верхнего предела нормы общего холестерина. Почему мы не можем решить раз и навсегда?

Начиная с конца Второй мировой войны норма холестерина быстро менялась, так как американцы потребляли рацион, богатый мясом и другими источниками насыщенных жиров. Ученые были введены в заблуждение, полагая, что повышенный уровень холестерина, наблюдаемый у населения, нормальный. Однако теперь мы знаем, что такой высокий уровень не является здоровым.

Сегодняшние нормы рекомендуют, что у взрослых без диагностированной болезни сердца или факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний общий холестерин должен быть меньше 200, ЛПВП – более 40 для мужчин и более 45 для женщин, ЛПНП – менее 130, а триглицериды – ниже 150.

Здесь необходимо подчеркнуть несколько важных моментов. Первый связан с относительной важностью этих измерений. Хотя ранее внимание было сосредоточено на общем холестерине, помните, что сегодня мы сфокусированы в основном на уровне «плохого» холестерина ЛПНП. Уровень ЛПНП является лучшим предсказателем риска инфаркта и инсульта, и основная концепция проста: чем меньше – тем лучше. Например, человек с ЛПНП 125 имеет более высокий риск развития сердечных заболеваний, чем кто-то аналогичного возраста и пола с ЛПНП 90, хотя оба уровня попадают в диапазон нормы. На самом деле эта постоянная связь распространяется даже на людей с очень низким уровнем ЛПНП. Подобные взаимоотношения верны и для ЛПВП: чем выше, тем лучше, хотя прочность этой зависимости менее сильна.

Когда мы лечим повышенный уровень холестерина ЛПНП?

Каждый раз, когда мы собираем вместе группы врачей, чтобы определить, когда нужно снижать уровень ЛПНП с помощью лекарств, мы уходим с новыми ответами и рекомендациями. Сегодня большинство врачей полагается на инструкции, впервые разработанные в 1985 г. Национальным институтом здоровья в сотрудничестве с рядом профессиональных медицинских обществ, известных как Национальная образовательная программа по холестерину и Комиссия по лечению взрослых людей – Adult Treatment Panel (ATP). Последнее обновление этих руководящих материалов (ATP III) было выпущено в 2004 г., и подготовлены совершенно новые версии (ATP IV), которые скоро появятся. Нормы уровня холестерина и средства их поддержания продолжают меняться.

Идеей, лежащей в основе принципов лечения, является лечение повышенного уровня холестерина ЛПНП у людей, уже страдающих ишемической болезнью сердца, или тех, у кого есть высокая вероятность ее развития. Мы используем простые расчеты, чтобы выявить людей, которые имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца и, следовательно, которым требуется лечение от высокого холестерина. Чтобы определить, кого следует лечить, мы используем метод, известный как Фрамингемская шкала риска (ФШР), которая включает семь факторов для оценки риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у человека в течение следующих десяти лет.

Фрамингемская шкала риска:

• возраст;

• пол;

• общий холестерин;

• ЛПВП;

• табакокурение;

• систолическое артериальное давление (первая цифра в чтении показателей кровяного давления);

• использование лекарств для снижения кровяного давления.

Зная ваш риск, врачи выбирают конкретную норму вашего уровня ЛПНП и регулируют интенсивность вашей терапии для достижения этой цели. (Вы можете рассчитать собственный риск развития ишемической болезни сердца в течение следующего десятилетия. Введите фразу: «Фрамингемская шкала коронарного риска» в интернет-поисковик, и вы найдете несколько онлайн-версий, которые позволяют вводить личные данные и вычислить ваш десятилетний риск.)

У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца десятилетний риск повторного инфаркта или другие серьезные проблемы с сердцем, как правило, превышают 20 %. Для таких пациентов рекомендуется уровень ЛПНП меньше 100 мг/дл, и дополнительная норма 70 мг/ дл для пациентов с очень высоким риском – в том числе с диабетом и недавно поступившие в больницу с инфарктом. Особенно важно достичь ЛПНП около 70 мг/дл в течение первых двух лет после инфаркта. На практике мы, как правило, стараемся, чтобы большинство наших пациентов с диагностированной ИБС стремились к ЛПНП менее 70 мг/дл.

Мы также склонны быть более настойчивыми в лечении некоторых пациентов, которые никогда не имели проблем с сердцем, но у которых есть все признаки, позволяющие приравнять их к больным с уже диагностированной ИБС. Это риск-эквивалентные пациенты с закупоркой артерий, но не коронарных, а, например, артерий ног или сонных артерий на шее. Диабет дает такой высокий риск сердечных заболеваний, что больных диабетом считают эквивалентными по риску с теми, кому уже диагностирована ишемическая болезнь сердца. Однако в последние годы этот принцип был поставлен под сомнение некоторыми специалистами. Последняя категория риск-эквивалентных пациентов включает лиц с Фрамингемской шкалой риска, которая предсказывает десятилетний риск развития ИБС, более чем на 20 %. У этих больных норма целевого уровня ЛПНП меньше 100 мг/дл, но опять же мы часто ориентируемся на уровень менее 70 мг/дл, если он может быть достигнут без неприемлемых побочных эффектов от лечения.

Мы используем термин «вторичная профилактика» применительно к больным с диагностированной ИБС или с очень высоким риском ее развития; наша цель – обычно профилактика второго инфаркта. Все согласны с агрессивными методами управления ЛПНП как с частью программы предотвращения повторного инфаркта. Роль снижения ЛПНП в первичной профилактике, где наша цель – предотвращение первого инфаркта, вызывает значительно больше споров. Как мы должны лечить пациента с повышенным уровнем холестерина ЛПНП и факторами риска, который еще не испытал коронарных проблем?

Когда речь идет о первичной профилактике, сегодняшние национальные нормы, на наш взгляд, слишком консервативны. Для первичной профилактики у пациентов с двумя или более факторами риска, таких как курение или высокое кровяное давление, Фрамингемская шкала риска, как правило, указывает на 10–20 %-ную вероятность развития ИБС в течение ближайших десяти лет. Для таких пациентов норма рекомендует достичь уровня ЛПНП около 130 мг/дл. Для пациентов с двумя или более факторами риска и рассчитанным десятилетним риском около 10 % норма также меньше 130 мг/дл, но рекомендуется консервативный подход, и прежде всего изменение образа жизни, а не лекарственные средства. Наконец, для людей с нулевым или одним фактором риска нормы предполагают целевую ЛПНП менее 160 мг/дл и лекарственную терапию, только если ЛПНП превышает 190 мг/дл.