Н. Корнилов - ТРАВМАТОЛОГИЯ Страница 14

73. Варианты вывихов в суставах запястья (по АИ.Ашкенази). а—перилунарный; б—чрезладье- видно-перилунарный; в — периладь- евидно-л унарный; г — перитрех- гранно-лунарный; д — чрезладьевид- но-чрестрехгранно-лунарный; е — чрестрехгранно-перилунарный.

74. Перилунарный вывих кисти. а —изолированный вывих; 6. д — переломовывих де Кврвена; в — боковая проекция кистевого сустава в норме; г — чрезладь- евидно-перилунарный вывих.

75. Вправление вывиха полулун- ной кости. 

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже -прямая травма (удар, сдавление). Из всех костей запястья чаще повреждается ладьевидная.

ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным (рис. 76).

 Признаки: отек и сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе (особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме «в три четверти» и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10-14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.

 Лечение. Поскольку условия для сращения отломков ладьевидной кости неблагоприятны (плохое кровообращение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья), необходима продолжительная, в течение 12-16 нед, иммобилизация круговой гипсовой повязкой. Особенностью последней является фиксация I пястной кости и основной фаланги I пальца до межфалангового сустава. Кисть - в положении тыльного сгибания и локтевого отклонения. При несращении перелома ладьевидной кости предпринимают оперативное лечение в специализированном стационаре. Операция заключается в фиксации освеженных отломков ладьевидной кости винтом (рис. 77). Для стимуляции срастания между отломками укладывают губчатую ткань, взятую из метафиза лучевой кости. Срок и характер иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.

Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. Операции на кисти выполняют чаще под проводниковой анестезией (рис. 78).

 вывихи пястных КОСТЕЙ.

 Причины: падение на согнутые в кулак пальцы.

 Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалуется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз уточняют рентгенологически.

 Лечение. Вправление вывиха пястных костей производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Вывихи II-V пястных костей вправляют тягой по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные концы пястных костей. Для удержания в правильном положении целесообразно их фиксировать спицами, проведенными чре-скожно на срок 2-3 нед.

При вправлении вывиха I пястной кости тягу по оси I пальца нужно проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спицами, проведенными чрескожно.

 вывихи ПАЛЬЦЕВ.

Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец.

Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыльную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, открытый в лучевую сторону, в области thenar пальпируется головка I пястной кости (рис. 79). Активные движения отсутствуют.

Лечение. Вправление вывиха производят под внутрикостным или местным обезболиванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет тягу по оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фа-ланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации - 2-3 нед.

При интерпозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувшегося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха может быть достигнуто только оперативным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2-3 нед. Реабилитация - 1-2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-I1/2 мес. Вывихи II-V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лечение их не отличается от лечения вывихов I пальца.

79. Вправление вывиха I пальца . а - до вправления ; 6 - этапы

ПЕРЕЛОМЫ пястных, КОСТЕЙ.

Причины: непосредственный удар или сдавление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.

 Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвижность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы часто маскируются за счет кровоизлияния и нарастающего отека. В распознавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марлевый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными переломами нуждаются в оперативном лечении.

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонгетой, наложенной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации - 3-4 нед.

При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию посредством тяги по оси за палец и давления на отломки. Для удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам обязательно придают среднее физиологическое положение, т. е. сгибание в каждом суставе до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для предупреждения тугоподвижности в суставах.

На тыльную поверхность накладывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют (рис. 80). Результат репозиции проверяют рентгенологически. Сроки иммобилизации при диафизарных переломах - 3-4 нед. При околосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внутрисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней). Реабилитация - 1 - 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес.

ПЕРЕЛОМЫ БЕННЕТА возникают при действии насилия в направлении продольной оси при согнутом I пальце (рис. 81).

Признаки: деформация I пястно-запястного сустава, резкая локальная болезненность, ограничение функции, болезненность при осевой нагрузке. Диагноз подтверждается рентгенографически.

Лечение. Под местной анестезией производят репозицию путем вытяжения по продольной оси отведенного I пальца и давления на основание пястной кости. Для этого марлевую ленту помещают на основание I пястной кости и производят тягу за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, дистальный конец которой разрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лу-чевую поверхность предплечья, а двумя частями разрезанного конца охватывают I палец с боков и сплетают их на ладонной стороне основной фаланги. Срок иммобилизации - 6-8 нед. Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Для удержания отломков их фиксируют спицами или наружным аппаратом.

81. Перепомовывих Беннета . а - типичное смещение отломков ; 6 - репозиция и лечебная иммобилизация ; в -скелетное вытяжение ; г , д - чрескожная фиксация спицами ; е -фиксация аппаратом .

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1-11/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.

Репозицию отломков производят тягой по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья (рис. 82). Внутрисуставные переломы требуют более коротких сроков (до 2 нед), околосуставные - до 3 нед и диафизарные переломы - до 4-5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней. Реабилитация -1-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-I1/! мес.