Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике Страница 14

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Б. Г. Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли – проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе G. L. Engel (1958). Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям:

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль – утешение любимым человеком – устранение боли – вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль – наказание. Боль наносится при нарушении каких-то правил. В этом случае она – сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком.

4. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле.

5. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и является источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

1) преобладание вины, при которой боль – удовлетворительный способ успокоения;

2) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений – склонность к «выпрашиванию боли»;

3) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль – «замещение»;

4) локализация боли может определяться бессознательной идентификацией с значимым объектом; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с этим объектом, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый значимый объект.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1. Имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль?

2. Если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль?

3. Каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу?

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обусловливает испытываемую боль – таков основной вывод G. L. Engel.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости.

С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли».

На рис. 1 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Рис. 1. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

На рис. 2 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ H. G. Wolff.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

Рис. 2. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по H. G. Wolff)

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

С учетом двойственного характера боли можно осуществлять более адекватные, с учетом его сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение лечебных мероприятий. Перспективным остается изучение клинико-биологических, психологических и социальных аспектов боли с реализацией системного подхода при ее лечении.

Взаимоотношения врача общей практики с больными и специалистами здравоохранения

Взаимоотношения врача общей практики и больного. Современный подход к различным заболеваниям является системным, т. е. предполагает учет биологических, психологических и социальных факторов в развитии любого патологического процесса. Собирая необходимые сведения, ВОП становится носителем большого объема информации о конкретном человеке. Такая ситуация налагает на него ответственность – не только юридическую, но и морально-нравственную. Поэтому взаимоотношения ВОП и пациента определены прежде всего той совокупностью морально-нравственных положений, которых обязан придерживаться современный врач. Однако необходимо иметь в виду, что биомедицинская этика сегодня не сводится ни к «Клятве Гиппократа», ни к «Клятве врача», текст которой составляет статью 60 Закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Как известно, ее этическая часть представлена следующим образом.