Григорий Столяров - Лекарственные психозы и психотомиметические средства Страница 15

Нервные и психические нарушения обратимы и после прекращения приема барбитуратов сглаживаются в течение нескольких дней или недель, реже — нескольких месяцев, при этом соматические нарушения обычно исчезают быстрее, чем психические.

Отнятие барбитуратов, особенно быстрое, ведет к тяжелой абстиненции, которая, однако, развивается только в тех случаях, когда больные принимали большие дозы барбитуратов и имелась налицо картина выраженной интоксикации. В первые 12—16 часов после отнятия состояние и самочувствие больных начинает улучшаться, но вслед за этим временным улучшением развивается тревога, страхи, бессонница, тремор рук, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, повышение сухожильных рефлексов, резкая слабость, боли в животе, тошноты, рвоты, быстрое падение веса, падение систолического и повышение диастолического давления, гипергликемия и гиперазотемия, сгущение крови.

Состояние больных быстро ухудшается и может быть настолько тяжелым и опасным для жизни, что приходится возобновлять дачу барбитуратов. Часто после отнятия барбитуратов наблюдаются судорожные припадки и психозы (так как картина и течение абстинентных психозов и психозов, развивающихся на фоне злоупотребления, обнаруживают значительное сходство, мы, во избежание повторений, приведем общее их описание). Абстиненция может затягиваться на длительные сроки, полное выздоровление наступает через 2 месяца и более. Интересно, что Фрейзер и сотр., заменяя барбитураты алкоголем, не смогли предотвратить развития абстиненции, хотя она была более легкой, чем у больных, которые после прекращения приема барбитуратов не получали алкоголя.

Судорожные припадки, сходные по картине с генерализованными судорожными припадками при эпилепсии, значительно чаще развиваются в период абстиненции, чем во время хронического злоупотребления. Высказывавшаяся в литературе точка зрения, что припадки возникают только в период абстиненции, не подтверждается клиническими наблюдениями, но все же отнятие барбитуратов ведет к возникновению припадков у большинства больных, тогда как у больных, продолжающих злоупотребление, такие припадки наблюдаются редко. Число припадков обычно невелико — 1—3, редко больше. После припадков могут наблюдаться состояния неясного сознания с беспорядочным двигательным возбуждением, но послеприпадочный сон, как правило, не наступает. В интервалах между припадками могут наблюдаться клонические судороги, не сопровождающиеся потерей сознания. Калиновски отмечает, что судорожные припадки возникают только после прекращения приема таких препаратов, которые обладают противосудорожным действием, тогда как у морфинистов, опиоманов несмотря на тяжесть абстиненции, судорожные припадки не развиваются. Сроки появления припадков обычно совпадают со сроком резкого падения содержания барбитуратов в организме, в частности, для барбамила — на 4—5-й день после отнятия. То же самое наблюдается у алкоголиков, у которых судорожные припадки появляются в 1—2-й день абстиненции, то есть опять-таки в период наибольшего падения концентрации алкоголя. Калиновски высказывает предположение, что вслед за повышением судорожного порога, вызванного приемом барбитуратов, происходит его падение, что и ведет к развитию припадка. Такая динамика, была прослежена в отношении влияния барбитуратов на припадки, вызываемые электрошоком. Остается неясным, каким образом возникают судорожные припадки у больных, продолжающих прием больших доз барбитуратов.

Психозы. Как при хроническом употреблении барбитуратов, так и после их отнятия, чаще всего возникают картины делирия, весьма сходного как с белой горячкой алкоголиков, так и с другими интоксикационными делириями. Многократные попытки выделить признаки, специфичные для делирия, вызванного барбитуратами, не дали положительных результатов; такие отличия, как несколько большая частота слуховых и тактильных галлюцинаций, редкость «профессионального бреда», отсутствие эйфории и преобладание боязливости и страха, весьма относительны, выявляются лишь при сопоставлении больших групп больных и не могут служить для целей дифференциальной диагностики в каждом отдельном случае. Большинство авторов, изучавших этот вопрос, приходит к выводу, что особенности делириозных состояний, вызванные барбитуратами, «не выходят за пределы вариантов белой горячки» (Полиш) и что установление этиологии делирия на основании анализа психопатологической симптоматики невозможно. Если во время делирия сохраняются нистагм, атаксия, смазанная речь, то эти — уже не психопатологические, а неврологические — симптомы говорят против диагноза белой горячки, но не дают возможности отличить делирий, вызванный барбитуратами от делирия, вызванного другими отравлениями, — например, бромом. Однако во время психозов неврологическая симптоматика, характерная для хронической интоксикации, может исчезать, только тремор сохраняется и во время психоза с значительным постоянством, но он является и наименее характерным неврологическим симптомом.

При абстинентных психозах делирий обычно развивается через 3—7 дней после прекращения приема барбитуратов. Хотя у многих больных с явлениями абстиненции наблюдаются как судорожные припадки, так и делирий, однако сколько-нибудь постоянной зависимости между ними установить не удалось. У части больных развиваются только судорожные припадки или только делириозные состояния. При их сочетании припадки чаще предшествуют делирию, но могут наблюдаться также на высоте, или к концу психотического состояния. Возникновению делирия, как правило, предшествует бессонница, продолжающаяся 24—48 часов. При хроническом злоупотреблении делирию может в течение недель и даже месяцев предшествовать учащение состояний оглушения с двигательным возбуждением, иногда — ночное беспокойство, но делирий может развиваться и без этих продромальных явлений.

Продолжительность делирия различна — от 3—4 дней до 2 месяцев, в большинстве случаев около 2-х недель. Выход чаще постепенный, реже критический.

В то время как началу делирия часто предшествует бессонница, (улучшение психического состояния обычно совпадает с нормализацией сна, однако выздоровление после критического сна наблюдается в единичных случаях. По миновании делирия может наблюдаться остаточный бред, а также переход делирия в галлюциноз. Развитие по окончании делирия Корсаковского синдрома по данным большинства авторов не наблюдалось. Мы нашли только 1 случай, описанный Узуновым и Ивановым (интоксикация люминалом во время лечения длительным сном), в котором после делирия «вскоре развился Корсаковский синдром». О динамике синдрома сведений нет, но, по-видимому, он быстро исчез, так как уже через несколько дней авторы упоминают только о возбуждении и параноидных переживаниях, а еще через неделю больной был выписан. Если делирий развивается во время абстиненции, то после его окончания симптомы абстиненции исчезают, хотя, как упоминалось выше, абстиненция у больных без психоза может продолжаться до 2 месяцев. Интересно отметить, что у психически больных, в том числе и больных шизофренией, длительно принимавших большие дозы барбитуратов, после их отнятия развиваются судорожные припадки и яркие картины делирия, не отличающиеся от делирия, развивающегося у психически здоровых людей или психопатов.

Помимо обычной картины делирия может наблюдаться и более глубокое помрачение сознания, с беспорядочным двигательным возбуждением, отрывочной бессвязной речью, последующей амнезией.

Больной М-в Д. А. 28 лет, бурильщик, находился в психиатрической вольнице с 6.IV.59 г. по 26.I.60 г. В течение ряда лет злоупотребляет алкоголем, в II—III.59 г. лечился по поводу алкогольного психоза (белая горячка), выписан 28.III, но уже по дороге домой запил снова, был арестован за хулиганство и доставлен в тюрьму, а оттуда в связи с неправильным поведением — в больницу. В течение 6 дней был растерян, пуглив, испытывал галлюцинации зрения и слуха, затем периодические слуховые галлюцинации. В августе 1959 г. галлюцинации исчезли, поведение было правильным, оставался в больнице в связи с назначением принудительного лечения.

3.I.60 г. больной похитил из аптечного шкафа неизвестное количество люминала и принял несколько таблеток. Наблюдалась рвота, состояние близкое к алкогольному опьянению. Переведен в наблюдательную палату, где много спал, а по пробуждении был эйфоричен, беспричинно смеялся, иногда говорил, что потолок в палате колышется. Через 6 дней (9.I) перестал отвечать на вопросы, стал беспокойным, пытался куда-то бежать, временами неподвижно сидел, глядя в одну точку В этот же день при очистительной клизме обнаружены обломки таблеток люминала в области anusа, по-видимому, больной прятал их там и в течение всего этого времени продолжал прием люминала. Еще 3 дня больной был дезориентирован в окружающем, почти не отвечал на вопросы, отказывался от еды, оказывал активное сопротивление осмотру, взгляд бессмысленный, иногда на лице выражение страха. Был возбужден, вскакивал с койки, пытался бежать, нападал на окружающих, движения беспорядочны, плохо координированы. Временами молча лежал в постели, пристально во что-то вглядывался. Пульс до 100 в 1 мин., а. д. 150/75, кожа лица несколько гиперемирована, других изменений нет. 12.I возбуждение прекратилось, но еще 4 дня оставался вялым, не ел (кормили искусственно), отвечал односложно с задержкой. В дальнейшем поведение обычно, о происшедшем и о своих переживаниях ничего не рассказывает, ограничиваясь фразой «что лежало, то взял и выпил, а что потом было не знаю». Выписан без признаков психоза, (собственное наблюдение).