Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация Страница 15

Патогенез осложнений алкогольного абстинентного синдрома

Осложнений при ААС очень много, так как этиловый алкоголь оказывает мультисистемное действие на организм человека. Их целесообразно разделить на психические и соматические осложнения. К первым относятся алкогольные психозы, галлюцинозы, алкогольные энцефалопатии, алкогольные бредовые психозы, алкогольные нейропатии. К осложнениям со стороны ЦНС следует отнести судорожный синдром. Соматическими осложнениями являются: пневмония, панкреатит, гипогликемия, алкогольный кетоацидоз, инфекции, острая печеночная недостаточность, кровотечения, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и многие, многие другие. Лица старше 60 лет представляют собой группу риска в плане развития осложнений. Зарубежные авторы отдельно выделяют демиелинизирующие процессы в нервной ткани, некоторые из которых могут быть ятрогенными (Norenberg, 1982; Illowsky, 1987; Charness, 1989).

Патогенез психических нарушений

Алкогольный делирий (типичный, мусситирующий и т. д.) является наиболее тяжелым и опасным для жизни осложнением ААС. При делирии возникают расстройства сознания с аффективными нарушениями (тревогой, страхом) и психопатологической гиперпродукцией, которые протекают на фоне выраженной эндогенной интоксикации.

В основе патогенеза делирия лежит изменение (срыв) нейроадаптации, возникшей вследствие отмены алкоголя у больных хроническим алкоголизмом. Образуются новые патохимические соотношения. В нейротрансмиттерный процесс преимущественно вовлечены (по крайней мере, в наибольшей степени изучены) ГАМК-, дофамин-, серотонин-, холинергические и НМДАергические системы ЦНС. С гиперфункцией глютаматергических систем, чутко реагирующих на отмену алкоголя, часто связывают предшествующие делирию судороги.

При алкогольном делирии выделяют три основных клинических синдрома: синдром органического поражения головного мозга, обусловленный преимущественно дефицитом ГАМК– и холинергической активности; психотический синдром, возникающий вследствие избытка дофаминергической афферентации и синдром вегетативного дисбаланса, обусловленный симпато-адреналовой активацией в организме (Кекелидзе З. И. с соавт., 2000).

Одним из клинически значимых последствий нейроадаптивного сдвига при делирии, которые можно отследить на молекулярном уровне, является нарушение транспорта ионов (дизиония), перенос которых является лиганд-контролируемым процессом, обеспечиваемым ГАМК, глютамат, холин– и дофаминергическими системами: прежде всего осмотически активных ионов Na+, Cl-, а также K+, Mg++ и Ca++, участвующих в поляризации клеточных мембран. Возникает не только нарушение водно-электролитного равновесия, но и сбой обмена веществ, в которых перечисленные ионы осуществляют роль ко-факторов. В холинореактивных системах рецептор М-1 снижает калиевый вход в клетки, рецептор М-2 усиливает его; в дофаминореактивных системах рецептор Д-2 снижает кальциевый вход в клетки и увеличивает выход калия из них; в норадренергических системах рецептор a-1 снижает калиевый вход в клетки, рецептор a-2 его увеличивает и снижает кальциевый вход в них; в серотонинергических системах рецептор 5-НТ-1А увеличивает калиевый выход их клеток (гиперполяризация), рецептор 5-НТ-2А снижает калиевый вход в клетки; в ГАМКергических системах рецептор ГАМК-А усиливает вход хлора в клетки (гиперполяризация), рецептор ГАМК-В снижает вход кальция и увеличивает вход калия в клетки; в глютаматных системах рецептор НМДА увеличивает вход кальция в клетки и снижает выход калия из них; глицинергические системы блокируют вход хлора в клетки; опиатергические системы блокируют вход кальция в клетки и усиливают выход калия из них (цит. по: Katzung В., 1998). Вход кальция и натрия в клетки и снижение выхода калия из них сопровождаются деполяризацией клеточных мембран. Вход хлора в клетки и усиление выхода калия из них сопровождаются гиперполяризацией клеточных мембран (примечание наше).

Некоторые авторы считают ионный сдвиг одним из пусковых факторов в развитии делирия (Wetterling, 1987). Наряду с этанолзависимым снижением секреции вазопрессина это приводит к нарушению коллоидоосмотического равновесия и цитотоксическому отеку, при котором первоначальная дегидратация может сменяться внутриклеточной гипергидратацией). Развитие делирия зависит от длительности алкоголизации и может быть спровоцировано сопутствующими заболеваниями. Осложнениями делирия являются: пневмония и острая дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца и инфаркт миокарда, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, рабдомиолиз, панкреатит, коллапс, кома, гипоксические судороги, отек мозга.

Алкогольные галлюцинозы связаны с длительным алкоголизмом и с частыми ААС в анамнезе больных. В основе психопатологической гиперпродукции лежит преобладание аутокоидов возбуждающих систем ЦНС. Среди последних особую роль отводят дофаминергическим системам и их рецепторам Д-2, Д-5, Д-7.

Алкогольные энцефалопатии (энцефалопатия Гайе – Вернике). Это группа заболеваний, которые наблюдаются при хроническом алкоголизме III стадии на фоне синдрома полиорганной недостаточности. Впервые энцефалопатия была представлена Карлом Вернике в 1881 г., причем его наблюдения ограничивались тремя пациентами. Провоцирующим фактором для развития энцефалопатии Вернике является дефицит тиамина – предшественника тиаминпирофосфата – ко-фактора ряда ключевых ферментов гликолиза и белкового обмена (транскетолазы, а-кетоглютаратдегидрогеназы, пируватдегидрогеназы). Тиаминпирофосфат образуется в организме при помощи пирофосфаткинеазы, которая переносит пирофосфатные группы от АТФ к тиамину, поступающему с пищей. Таким образом, он участвует в промежуточном обмене веществ.

Дефицит тиамина приводит к снижению пула тиаминпирофосфата и к нарушению окисления и фосфорилирования глюкозы. При хроническом алкоголизме промежуточный обмен веществ страдает не только из-за алиментарного дефицита тиамина, но и вследствие угнетения алкоголем гексокиназы и глюконеогенеза. На этом фоне введение экзогенной глюкозы не сопровождается ее полной биотрансформацией, а протекает фрагментарно, как бы застревая на тех реакциях, ферменты которых являются тиамин-пирофосфат-зависимыми. Блокада пируватдегидрогеназы приводит к накоплению лактата в нейронах, а нарушение ферментативного катализа б-кетоглютаровой кислоты ведет к образованию глютамата. Рост концентрации последнего возбуждает НМДАергические нейроны коры, гипоталамуса и других отделов ЦНС, что дополнительно усиливает НМДАергическую трансмиссию в ней, и без того высокую при ААС. Таким образом, назначение глюкозы при ААС без предшествующего ей введения тиамина пациенту с ААС способствует гиперактивации эрготропных систем за счет дополнительного усиления глютаматергической импульсации, а также вносит свой вклад в торможение гликолитических реакций в клетках печени, миокарда, ЦНС алкоголика. Тиаминпирофосфат также активно участвует в холинергических процессах, и его отсутствие сказывается на их интенсивности.

Начальные клинические признаки этого заболевания включают «глазные» симптомы, а также атаксию, нарастающую энцефалопатию, которая может иметь место вскоре после назначения растворов глюкозы, и другие неспецифические симптомы со стороны ЦНС.

Считают, что нистагм и офтальмоплегия (которые воспроизводятся экспериментально) не имеют прямого отношения к нейротоксическому действию этилового алкоголя (Victor M., 1953).

Другие проявления энцефалопатии Вернике, такие как атаксия, и собственно энцефалопатия целиком зависят от токсического действия этилового алкоголя. Часто ментальные нарушения проявляются по типу Корсаковского психоза (конфабуляторно-амнестического синдрома). Различные по глубине, эти нарушения иногда можно определить только при тщательном наблюдении за больным.

Не следует думать, что энцефалопатия Вернике осложняет течение только хронического алкоголизма (к слову, третьим пациентом с признаками энцефалопатии, которую описал Вернике, была женщина, отравившаяся серной кислотой). Группу риска в плане возникновения энцефалопатии Вернике представляют лица, у которых имеются авитаминоз группы В и нарушения промежуточного обмена, присутствующие в той или иной форме. Это – больные злокачественными опухолями (например, раком желудка), диабетом, синдромом иммунодефицита, лица с гипомагниемией (заметим, что ионы магния являются аллостерическими ингибиторами НМДА-рецепторов), женщины с длительным кровотечением во время менструального цикла, пациенты, находящиеся на диализе, больные в постоперационном периоде, после гепатолобектомии (Vidal, 2000), пьющие спортсмены, отработавшие свой ресурс, а также пациенты, принимающие фуросемид.