Константин Крулев - Инсульт. Жизнь до и после Страница 16

Если левое предсердие не расширено или его размеры близки к норме, а тромбов в нем нет, можно попробовать восстановить ритм с помощью плановой электроимпульсной терапии.

Если купировать приступ не удается либо есть противопоказания для этой процедуры, мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Эта патология лечится с большим трудом и требует серьезного подхода как от врача, так и от пациента.

Профилактика приступов представляет собой значительную проблему. Нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек и другие немедикаментозные методы помогают не всегда. Они не устраняют предрасполагающие факторы аритмии. Сложность медикаментозной профилактики заключается в том, что препараты для предотвращения аритмии приходится принимать постоянно, а они обладают сильными побочными действиями.

В настоящее время для профилактики аритмии применяются (перечислены в порядке убывания эффективности) кордарон, пропанорм и соталекс. При недостатке калия в организме могут быть рекомендованы панангин или аспаркам. Другие препараты, как например бета-блокаторы, слишком слабы для решения этой проблемы.

Хирургические методы при пароксизмальной форме мерцательной аритмии редко дают устойчивый положительный результат. Они могут помочь лишь при наличии дополнительных проводящих путей, что можно выявить при электрокардиографии, а чаще при электрофизиологическом исследовании.

Сохранение синусового (нормального) ритма – большое благо для всех больных приступообразной формой мерцательной аритмии. Какие бы усилия ни пришлось приложить для купирования приступа, они всегда оправданны. Снимать приступы, возникающие даже несколько раз в месяц, гораздо легче и безопаснее, чем осуществлять лечение постоянной формы мерцательной аритмии. К сожалению, восстановить ритм удается не всегда. Иногда это связано с поздним обращением к врачу – более 48 часов от момента возникновения приступа. В других случаях попытки введения лекарств или даже электроимпульсная терапия не дают положительного эффекта, и мерцательная аритмия переходит в постоянную форму.

Такая форма этого заболевания требует регулярного приема лекарственных препаратов и контроля анализов крови. При внимательном отношении к своему здоровью пациенты не испытывают значительных неудобств, постепенно привыкают к новому образу жизни, надолго сохраняют работоспособность и хорошее самочувствие.

Стратегия лечения постоянной формы мерцательной аритмии преследует две главные цели:

• нормализация частоты сердечных сокращений, которая должна составлять от 60 до 80 ударов в покое и не более 120 при физической нагрузке;

• профилактика тромбозов.

Как правило, частота сердечных сокращений у больных постоянной формой мерцательной аритмии, не получающих никаких препаратов для замедления ритма, превышает 120 ударов в минуту. Такая тахикардия быстро истощает резервы сердца и приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности – появляются одышка, отеки на ногах, иногда бывает мучительное ощущение постоянного сердцебиения. Впрочем, чаще всего пациенты быстро привыкают к аритмии и перестают ее замечать.

Бороться с тахикардией относительно несложно. Дигоксин в сочетании с верапамилом или препаратами из группы бета-блокаторов надежно уменьшают частоту пульса до нормы. Подбор дозы осуществляется под наблюдением врача. Как правило, лечение одним дигоксином не дает достаточного эффекта, а назначение бета-блокаторов или верапамила без дигоксина субъективно переносится тяжелее – не уходит ощущение неритмичного сердцебиения. Именно поэтому используется комбинация препаратов.

Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать вместе с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимаются под наблюдением врача в терапевтических дозах.

Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание ½–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например, с препаратом конкор 2.5–5 мг 2 раза в день. При наличии противопоказаний для бета-блокаторов назначается верапамил по 40–80 мг 3 раза в день.

Однажды ко мне обратился за помощью 72-летний мужчина. В течение последних 2 недель он жаловался на одышку, отечность голеней и стоп, слабость, которая была выражена настолько сильно, что больной с трудом мог передвигаться по дому, хотя до заболевания работал не только на предприятии, но и на приусадебном участке. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой около 180 ударов в минуту, причем неритмичного и учащенного сердцебиения пациент не ощущал! На фоне назначения 1 таблетки дигоксина и 10 мг конкора в день его самочувствие полностью нормализовалось, частота пульса составляет 60–65 в минуту. Наблюдение продолжается около 8 лет, за это время терапия ни разу не менялась. Конечно, пациент получает и антикоагулянты под контролем МНО.

Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии довольно низкая. Обычно это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту, то препараты, замедляющие ритм, противопоказаны. Тогда ограничиваются лишь лекарствами для профилактики тромбозов.

Как вы уже поняли, тромбоэмболии различных органов – самое тяжелое осложнение мерцательной аритмии. Тромбы, формирующиеся в ушке левого предсердия, мигрируют по сосудам в любые органы, вызывая заболевания, которые могут привести к инвалидности и смерти.

В настоящее время существует две группы препаратов, предотвращающих тромбозы. Это дезагреганты, к которым относятся аспирин, клопидогрель (плавикс и его заменители) тикагрелор (брилинта), и антикоагулянты – варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и некоторые другие.

Принципиальное отличие дезагрегантов от антикоагулянтов заключается в точке их приложения. Дезагреганты препятствуют склеиванию клеток крови – тромбоцитов, а антикоагулянты действуют на уровне белков крови.

Дезагреганты при мерцательной аритмии обладают не очень высокой профилактической активностью и назначаются, как правило, людям моложе 60 лет, не имеющим серьезных сопутствующих заболеваний.

В пожилом возрасте, особенно после 75 лет, рекомендуются антикоагулянты. Дополнительными показаниями для их назначения является стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Варфарин – относительно старый препарат, он применяется уже несколько десятилетий. Несмотря на некоторые неудобства (о них мы еще поговорим), есть ситуации, когда он незаменим. Прежде всего, это мерцательная аритмия, сочетающаяся с поражением сердечных клапанов – пороком сердца, либо установленный протез любого сердечного клапана. Современные антикоагулянты в терапевтических дозировках не позволяют снизить свертываемость крови до необходимых значений, поэтому приходится назначать варфарин. Вторая ситуация, когда без него не обойтись, – генетически обусловленная неэффективность других препаратов, снижающих свертываемость крови. К счастью, это случается очень редко.

В конце 2014 года в кардиореанимацию был доставлен 77-летний мужчина с повторным инфарктом миокарда. Он был хорошо известен врачам-кардиохирургам – буквально за неделю до момента поступления ему был установлен стент («пружинка», восстанавливающая просвет сосуда) в одну из артерий сердца. Для профилактики тромбоза стента и повторного инфаркта миокарда пациенту был назначен современный дезагрегант – брилинта. Несмотря на регулярный его прием, мужчина повторно заболел инфарктом, на коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) был выявлен тромбоз стента. Заподозрена устойчивость пациента к брилинте, назначен другой препарат – плавикс. Через несколько дней ситуация повторилась – боли в груди, ухудшение кардиограммы, тромбоз стента. Других дезагрегантов в нашем арсенале нет – пришлось прописать варфарин, хотя это не совсем уместно в данной ситуации. Как правило, для профилактики тромбоза стента все-таки применяются дезагреганты, а не антикоагулянты. Тем не менее назначение оказалось удачным – инфаркт не рецидивировал, пациент на данный момент (май 2016 года) чувствует себя нормально, регулярно принимает варфарин, самостоятельно контролируя МНО портативным прибором «Коагучек».

Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромбозов к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин в 4 с лишним раза лучше аспирина предотвращает инсульты.