Марина Дрангой - Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов Страница 16

При возникшем разрыве промежности женщине угрожает кровотечение различной степени выраженности, к тому же рана является входными воротами для восходящей инфекции, что в дальнейшем может привести к развитию эндометрита и более тяжелых воспалений (пельвиоперитонита – воспалению околоматочной клетчатки жировой, перитонита – воспалению брюшины). Также разорванная рана заживает вторичным натяжением (разрезанная хирургическим путем рана заживает первичным натяжением), что вызывает зияние половой щели после заживления, нарушение нормальной микрофлоры и среды влагалища и, как следствие, расстройство половой функции. Более тяжелые травмы родовых путей в родах с повреждением мышц тазового дна приводят к невозможности мышц выполнять в последующем своей первоначальной функции поддержания матки, постепенно развивается опущение и возможно выпадение матки из влагалища. При еще более тяжелых разрывах, к примеру разрывах III, степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

В родильном доме разрыв любой степени, как правило, обнаруживается и ушивается. После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется на специальных влагалищных зеркалах. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.

После тщательного осмотра осуществляют восстановление целостности промежности. Восстановление целостности промежности проводится под местным обезболиванием.

Накладывают кетгутовые швы с тщательным сопоставлением краев раны (такие швы в последующем рассасываются). Вид шва зависит от степени разрыва промежности. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени разрыва промежности – в 2 этажа. В свою очередь при разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки, затем, отыскав концы разорванного сфинктера прямой кишки, сопоставляют края, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени. На кожу могут накладывать шелковые швы (лавсановые), которые в последующем на 5-е сутки снимают.

Гематомы возникают в результате разрыва сосудов без повреждения кожных покровов вульвы и слизистой стенки влагалища. Величина гематом после родов может быть различной. Зависит это от величины поврежденного сосуда, длительности кровотечения и времени обнаружения гематомы. При значительном кровотечении гематома может распространиться в околовлагалищную, околоматочную клетчатку и далее до околопочечной области. Иногда отмечается опущение гематомы под кожу половых губ, на ягодицу, промежность.

Образование гематомы является не только следствием механического повреждения стенок влагалища, во многом их образованию способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки при варикозном расширении вен нижних конечностей и наружных половых органов, влагалища. Немаловажную роль отводят в образовании гематом после или во время родов хроническим и зачастую тяжелым заболеваниям внутренних органов матери (таким как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, анемия беременных, авитаминозы – состояние, развивающееся вследствие недостаточного поступления витаминов и микроэлементов). Опасность развития гематом возрастает, если у женщины второй период родов осложняется вторичной слабостью родовой деятельности, если имеются узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание плода. Определенную роль играет врожденная или приобретенная (в связи с заболеваниями крови и т. п.) ломкость сосудов роженицы, особенно это опасно при необходимости применения в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода (помощь при рождении с помощью вакуумного прибора, который «вытягивает ребенка»). Следует отметить, что к возникновению гематомы в родах или послеродовом периоде возможно при нарушении техники зашивания разрывов и разрезов промежности.

Симптоматика развития гематомы зависит от ее размеров. Гематомы небольших размеров протекают бессимптомно. В свою очередь большие гематомы могут сдавливать окружающие ткани и соседние органы. Это проявляется возникновением боли в области больших половых губ, промежности, прямой кишки. Как правило, возникновение болей отмечается в раннем послеродовом периоде. Иногда боли сопровождаются позывами на дефекацию, что связано с давлением на прямую кишку. Гематомы очень больших размеров могут содержать 400–500 мл крови и приводят к развитию анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина в общем кровотоке). В дальнейшем спустя несколько дней (от 3 до 5) гематома может нагноиться. Проявляется это повышением температуры, ознобами, ухудшением общего состояния. При нагноении гематом возможно развитие прогрессирующего флеботромбоза (закупорки гнойными массами вен и воспаления вследствие этого внутренней поверхности венозного сосуда) и тромбофлебита (закупорки вен нагноившимися массами и образования на этом месте тромба) вен матки и малого таза. В дальнейшем могут развиться параметрит (воспаление околоматочной клетчатки) и даже генерализованная инфекция (сепсис).

В большинстве случаев такое грозное осложнение родов своевременно обнаруживается медицинским персоналом родильного дома. Обнаруживают ее, как правило, при обязательном послеродовом осмотре родовых путей. Гематома выглядит как опухолевидное образование сине-багрового цвета, без четких контуров, эластичной консистенции. При ощупывании этого образования отмечается выраженная болезненность.

Лечение гематом опять зависит от их размеров. Небольшие гематомы лечатся неоперативным путем (консервативно): назначают покой, холод к промежности, введение кровеостанавливающих препаратов. Небольшие, но продолжающие увеличиваться гематомы целесообразнее вскрыть для обнаружения кровоточащего сосуда, после чего его перевязывают, накладывают редкие швы и оставляют дренаж (специальную резиновую трубочку для отхождения экссудата из раны). Нагноившуюся гематому вскрывают и в дальнейшем предпринимают все меры по предотвращению дальнейшего развития этого процесса (вводятся антибактериальные препараты, рана промывается растворами антисептиков и т. п.). Очень редко встречаются тяжелые повреждения слизистой оболочки влагалища, стенок таза и связанных с ними обильные кровотечения, что приводит к необходимости перевязки внутренней подвздошной артерии или эмболизации сосудов малого таза.

Разрыв шейки матки встречается значительно чаще у первородящих (27,6 %), тогда как у повторнородящих женщин намного реже (5,3 %).

В зависимости от тяжести разрыва, выделяют 3 степени разрывов шейки матки:

I степень – длина разрыва достигает 2 см;

II степень – длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

III степень – разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

При нормальном течении родового акта появление боковых надрывов шейки матки с обеих сторон является нормальным физиологическим процессом, они возникают у всех первородящих женщин и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды.

Однако эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (в результате инфантилизма, рубцов на шейке, воспалительных процессов);

2) аномалия родовой деятельности, в связи с чем нарушается процесс раскрытия маточного зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления головки);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (применение в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечение плода при тазовом предлежании).

Симптоматика разрыва шейки матки очень индивидуальна (зависит от порога болевой чувствительности каждой женщины). Но в первую очередь симптоматика зависит от степени разрыва шейки матки. Разрыв шейки матки I степени обычно протекает бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Массивность кровотечения зависит от размера вовлеченного в разрыв сосуда, поэтому кровотечение может быть как незначительным, так и достаточно обильным. При этом необходимо всегда помнить, что небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве, напримере при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним в околоматочную жировую клетчатку.

Случаи несвоевременной диагностики данного осложнения встречаются очень редко, так как каждую роженицу после родов осматривают с помощью зеркал.