Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина Страница 16

Новенькие испуганно ждут зверюку. Меня то есть. Оба – не поверите – с больными коленками.

Первый – работяга-тракторист из маленького поселка. Жилистый. Дочерна загоревший. Кроме коленей, болят руки – руль не удержать!

– До обеда силы нет! Сжимать в кулак больно! Чашку не удержать. Побил дома полсервиза. Жена грозит сдать в утиль! – Он улыбается, и в глубине его морщинок на загорелом лице виднеются тонкие полоски незагоревшей кожи.

Второй – менеджер среднего звена. Житель города. Физических нагрузок полевых отродясь не бывало. Фитнес без фанатизма пару раз в неделю. Кроме колена – припухшие указательный и средний пальцы. Как сосиски. Не сгибаются.

У обоих – эрозии на снимках кистей. Краевые костные дефекты. Важный диагностический признак.

У первого – карта эрозий практически симметричная справа и слева. Эрозии в мелких костях запястья и в основаниях пястных костей – там, где крепятся пальцы.

А у второго – эрозии, как говорят, «по продолжению». Изъедены все косточки указательного и среднего пальца. Одной кисти. И эрозии в костях запястья, тоже с этой стороны.

А коленки у обоих – на рентгене – как под копирку. Ничем не отличаются.

Осматриваю обоих, назначаю анализы. Рассказываю, когда на капельницу, где брать таблетки. Уже на выходе тракторист мне вслед:

– Доктор, а как насчет покушать?

– Да, конечно. Столовая по дороге на пост, слева. Вас накормят, обед в два.

– Так а… можно? – мнется тракторист.

– Можно, – не понимаю я пока комизма ситуации.

– А что… можно?

– Все можно.

– Так а… – оглядывается на Палыча.

– А ограничения только для Пал Палыча!

Видели бы вы этот обиженный взгляд голодного подагрика!

Уравнение тракториста решалось просто.

Боли в суставах кистей

+ утренняя скованность больше часа

+ симметричные эрозии в кистях

+ вовлечение более трех суставов

____________________

= ревматоидный артрит.

А как же уравнение менеджера?

Отечные «пальцы-сосиски» – дактилит

+ асимметричный артрит

+ эрозии в кистях «по продолжению» – во всех костях одного пальца

____________________

= псориатический артрит.

Шелушащиеся бляшки быстро нашлись на волосистой части головы и ягодицах менеджера – и мы точно знаем, что пасьянс сошелся.

Да, ревматологи еще и трусы попросят вас снять. Мы такие.

Семь распухших коленок – на пятерых пациентов. Пять разных диагнозов. На рентгене коленных суставов – картина одинаковая. О чем это говорит?

По рентгену колена и по факту болей в нем диагноз не поставить. Мы смотрим шире: что еще есть в уравнении.

Прошло два года.

Та же палата.

Ко мне поступает Малыш Сережа. Хромает. Опухшие колени. Теперь уже оба. А еще… У Сережи не гнется шея.

Сережа не пил таблеток. Сережа не ходил к ревматологу.

Я уже знаю, что будет на рентгене. Воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях. Третья стадия. Болезнь Бехтерева.

– Сережа, где же ты был два года?

Мама плачет. Сережа тоже.

– Это не конец, – говорю я им. – Это только начало большого пути. Нам есть за что бороться. За объем движений в грудном и поясничном отделе. За коленки.

И мы начинаем сначала. С опозданием на два года.

А что же остальные?

Резчик вырезает невероятные картины по дереву и исправно пьет таблетки. И делает зарядку, каждый день.

Палыч сторговался сам с собой и соблюдает диету. Шесть дней в неделю. Что уже неплохо.

Трактористу идеально подошел метотрексат. Он лихо управляется с трактором. Его работодатель не знает о диагнозе.

– Иначе выгонит! Зачем мне пенсия в таком возрасте? Я еще ого-го! – с гордостью говорит он. – Помирать нам рановато, есть у нас еще дома дела, – поет и улыбается.

Менеджер достиг ремиссии. Мы отменили метотрексат. И через полгода после его отмены молодой семье дали отмашку – можно планировать малыша!

Вот такая история о мужских коленках получилась.

Глава 8

Боли в кистях и разноцветные пальцы

Раз уж уважили коленные суставы, не могу обойти вниманием кисти. Гадали по коленке – теперь погадаем по руке.

Давайте решим задачку. Суставы рук болят и припухают. Какой это диагноз?

И снова упрямый ревматолог скажет: данных недостаточно. Давайте их добывать – вместе.

Будем задавать пациенту следующие уточняющие вопросы.

1. Болят обе кисти или одна?

2. Есть ли утренняя скованность и сколько она длится?

3. Какие именно суставы болят? В кистях их много.

Дистальные межфаланговые – ближайшие к ногтям. Проксимальные межфаланговые – второй сустав по счету от кончика пальца. Пястно-фаланговые суставы – суставы в основании пальцев. Лучезапястные суставы – те самые, на которых девочки носят браслеты.

4. Есть припухание суставов?

5. Уточнение обязательное – припухание суставов или пальцев целиком? А может, это отек всей кисти целиком? Одной или обеих?

Обязательно оцениваем анализы:

■ общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ;

■ мочевая кислота;

■ ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела;

■ антинуклеарный фактор, ANA иммуноблот.

И пришло время снимков. Обязательно – рентгенограмма обеих кистей. Обеих. Даже если беспокоит только одна. В прямой проекции.

С захватом лучезапястных суставов – это тоже принципиально.

На пленке. Ибо снимок на бумаге – это гадание по принтеру.

Зачем так много информации? Ведь болят только кисти! А затем, что за болями в кистях может стоять полдюжины диагнозов.

Ревматоидный артрит – это:

■ боли в обеих кистях;

■ припухание суставов;

■ чаще это лучезапястные, пястно-фаланговые суставы и проксимальные межфаланговые суставы;

■ утренняя скованность больше получаса и даже до обеда;

■ часто беспокоят не только кисти, но и другие суставы. Любые из ваших двухсот двадцати;

■ в анализах обнаруживаются положительные ревматоидный фактор и/или антицитруллиновые антитела. Это аутоантитела, которые собственный организм пациента вырабатывает против собственных суставов. Это достаточно специфические иммунные показатели;

■ на рентгене – эрозии, краевые дефекты в костях запястья и в пястных костях.

Псориатический артрит:

■ симметрия пораженных суставов не обязательна;

■ при поражении кистей часто встречается дактилит – воспаление и отек пальца целиком, на нашем жаргоне – «палец-сосиска»;

■ характерно поражение суставов «по продолжению» – то есть на одном пальце могут быть воспалены все три сустава: ПФС, ПМФС и ДМФС;

■ на рентгене – тоже эрозии;

■ а вот ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела почти всегда будут отрицательными;

■ очень облегчает диагностику наличие классических псориатических бляшек на коже. С характерным шелушением.

Системная склеродермия и ее проявления:

■ индуративный отек – суставы отекают плотным отеком;

■ синдром Рейно – пальцы кистей очень чутко реагируют на холод. И даже на небольшую прохладу. При контакте с холодными предметами или с прохладной водой, воздухом – пальцы белеют, краснеют, синеют;