Мирослав Одинак - Заболевания и травмы периферической нервной системы Страница 17

Срединный нерв. При повреждении срединного нерва нарушаются сгибание кисти, сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация кисти, сгибание средних фаланг II – V пальцев, сгибание концевых фаланг II – III пальцев, сгибание концевой фаланги большого пальца, сгибание основной фаланги и приведение возвышения I пальца к другим пальцам. Кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». При повреждении нерва на предплечье (ниже места отхождения ветвей нерва к мышцам предплечья) нарушается только функция мышц возвышения I пальца при сохранности функции сгибателей пальцев. Нарушения чувствительности выявляются преимущественно на ладонной поверхности кисти, за исключением V и частично IV пальцев, а также тыльной поверхности II – III пальцев. Автономная зона нарушений чувствительности – концевые фаланги II – III пальцев. Нерв содержит большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц (особенно возвышения I пальца), а также каузалгией.

Локтевой нерв формируется из спинальных нервов СVIII, ThI – II. При его повреждении нарушаются сгибание и отведение кисти в локтевую сторону, сгибание концевых фаланг IV и особенно V пальцев, сближение основной фаланги большого пальца с пястным сегментом указательного, отведение, сгибание основной фаланги и противопоставление мизинца, сгибание основной фаланги и одновременное разгибание средних и концевых фаланг, разведение и приведение пальцев. Из-за преобладания функции разгибателей возникает переразгибание основных фаланг и сгибание концевых фаланг IV – V пальцев. Кисть приобретает «когтеобразный» вид. Боли для повреждений локтевого нерва мало характерны. Чувствительность нарушается на локтевой поверхности кисти, V и частично IV пальцев кисти. Автономная зона нарушений чувствительности – наружная поверхность кисти и V пальца (см. рис. 3.4). Вегетативные расстройства выражены незначительно. Характерна атрофия межкостных мышц кисти и возвышения V пальца.

Рис. 3.4. Иннервация тыльной поверхности кисти:

1 – локтевой нерв (n. ulnaris) (дорсальная ветвь); 2 – лучевой нерв (n. radialis); 3 – кожная ветвь n. radialis (для двух с половиной пальцев); 4 – кожная ветвь n. ulnaris (для полутора пальцев на дорсальной стороне)

Кожный внутренний нерв плеча формируется из СVIII, ThI – II спинальных нервов. При его повреждении нарушается кожная чувствительность на медиальной поверхности плеча и подмышечной впадины.

Кожный внутренний нерв предплечья формируется из спинальных нервов СVIII, ThI – II. При его повреждении нарушается чувствительность на передней поверхности плеча и тыльной поверхности предплечья.

Кожный внутренний нерв плеча и кожный внутренний нерв предплечья повреждаются крайне редко (только при травмах или ранениях конечностей), боли при их повреждении обычно незначительны.

3.3.2. Поражения пояснично-крестцового сплетения и нервов нижних конечностей

Поясничное сплетение формируется из передних ветвей поясничных нервов. Крестцовое сплетение формируется частично из LIV, а также из LV– SI спинальных нервов. Четвертый поясничный спинальный нерв объединяет оба сплетения в пояснично-крестцовое сплетение. Поражения пояснично-крестцового сплетения возникают чаще всего при проникающих ранениях и других патологических процессах в брюшной полости, области таза, поясничного отдела позвоночника.

Наружный кожный нерв бедра формируется из LII – III спинальных нервов. При повреждении нерва нарушения чувствительности на наружной поверхности бедра носят характер парестезий, чувства ползания мурашек (болезнь Рота – Бернгардта).

Запирательный нерв формируется из LII – III и частично LIV спинальных нервов. Повреждения нерва характеризуются невозможностью полностью привести бедро, положить ногу на ногу. Нарушения чувствительности выявляются на внутренней поверхности верхней трети бедра.

Бедренный нерв формируется из LII – IV спинальных нервов (цветная вклейка, рис. 3.5). При повреждении бедренного нерва нарушаются сгибание и приведение бедра, приподнимание туловища из лежачего положения, разгибание голени. Затруднены или невозможны ходьба по лестнице, бег. Коленный рефлекс снижается или отсутствует. Постепенно развивается атрофия мышц передней поверхности бедра. Чувствительность нарушается на передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. При раздражении нерва может выявляться симптом Вассермана.

Бедренно-половой нерв формируется из LI – II спинальных корешков. Повреждение нерва характеризуется парезом (параличом) кремастерных мышц и нарушениями чувствительности на передней и внутренней поверхностях верхней трети бедра.

Нижний ягодичный нерв формируется из LV и SI – II спинальных корешков. При повреждении нерва нарушается разгибание бедра, а также туловища в положении стоя. Выявляется атрофия большой ягодичной мышцы.

Верхний ягодичный нерв образуется из LIV – V, SI спинальных корешков. При повреждении нерва нарушаются отведение бедра и вращение его кнаружи, вследствие чего бедро обычно ротировано внутрь, что более отчетливо видно в положении больного лежа на спине.

Задний кожный нерв бедра формируется из SI – III спинальных корешков. Его поражения проявляются нарушением чувствительности на задней поверхности бедра, нижней части ягодицы, в области промежности, латеральной части мошонки (у мужчин) и больших половых губ (у женщин).

Седалищный нерв формируется из LV, SI – IV спинальных корешков. У верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на два крупных ствола: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Ветвями большеберцового нерва являются внутренний и наружный подошвенные нервы. Ветвями общего малоберцового нерва являются глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

При «высоком» поражении седалищного нерва (в полости таза или выше ягодичной складки) нарушаются вращение бедра кнаружи, сгибание голени, движение стопы и пальцев. Стопа слегка свисает. Ахиллов и подошвенный рефлексы отсутствуют. Выявляются атрофия и гипотония мышц бедра, голени и стопы. Нарушения чувствительности выявляются на задней поверхности бедра (в случае одновременного поражения заднего кожного нерва бедра), на наружной и задней поверхности голени. Поражения седалищного нерва почти всегда сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями (отечностью стопы и голени и др.), резкими болями, а иногда каузалгией. У подавляющего числа пострадавших формируются трофические язвы и пролежни.

В клинической практике чаще всего встречаются повреждения ветвей седалищного нерва: большеберцового и малоберцового нервов.

Большеберцовый нерв. Его поражения характеризуются нарушениями сгибания стопы, средней и основной фаланг большого пальца, приведения и поднимания внутреннего края стопы, поворота согнутой голени внутрь, движений пальцев стопы. Из-за преобладания функций мышц-антагонистов развивается «пяточная стопа» (больной не может устоять на носках). Паралич червеобразных и межкостных мышц приводит к «когтеобразной» деформации стопы. Ахиллов рефлекс не вызывается или снижен. Чувствительность нарушена в области пятки и подошвенной поверхности стопы. Характерны выраженные вегетативно-сосудистые и трофические нарушения.

Общий малоберцовый нерв. При его поражениях нарушаются следующие функции: разгибание и поднимание внутреннего края стопы, разгибание пальцев стопы, отведение стопы с одновременным подниманием ее наружу. Стопа свисает, пальцы согнуты в основных фалангах («конская стопа»); при ходьбе стопа пришлепывает, появляются «петушиная походка», «степпаж». Чувствительность нарушена на передненаружной поверхности голени и тыле стопы.

Изолированное поражение глубокого малоберцового нерва характеризуется только нарушением разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Чувствительность расстроена лишь в области первого межпальцевого промежутка.

Поверхностный малоберцовый нерв. Поражения нерва проявляются нарушением отведения и поднимания наружного края стопы (пронация). Разгибание стопы и пальцев возможно. Чувствительность нарушается на тыле стопы, исключая область первого межпальцевого промежутка.

3.4. Инструментальная диагностика заболеваний и травм периферической нервной системы