Владимир Шаповалов - Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей Страница 2

После командировки в Москву по инициативе А. Е. Белоусова Военно-медицинская академия выделяет деньги на покупку одного операционного микроскопа «Carl Zeiss» модель № 1 (рис. 4), шовного материала (Supramid 8/0) и минимального количества микрохирургического инструментария.

Рис. 4. Микроскоп «Carl Zeiss» модель № 1, 1981

С этого момента началась активная работа по внедрению микрохирургии не только в Военно-медицинской академии, но и во всем Ленинграде. За несколько месяцев А. Белоусов самостоятельно проделал путь целой команды московских специалистов, которые на это потратили годы. И, как результат творческих усилий, 20 октября 1978 г. на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии была выполнена первая успешная операция реваскуляризации пальца кисти (она же была и первой операцией в Ленинграде). Первый пациент, Николай Алексеевич Мататаев, поступил в клинику в порядке скорой помощи по поводу травмы левой кисти циркулярной пилой, неполного отчленения IV пальца. Были повреждены все структуры пальца: сосуды, нервы, кость, сухожилия, а сам он «висел» на тыльном кожном лоскуте в четверть окружности пальца.

Пострадавшему была выполнена микрохирургическая операция: реваскуляризация IV пальца (сшита одна собственная пальцевая артерия и восстановлен один собственный пальцевой нерв). Вены не восстанавливали, так как отчленение было неполное: венозный отток происходил через кожный лоскут на тыльной поверхности пальца. Операция проводилась под моноскопом фирмы «Carl Zеiss», шовным материалом Ethylon 10/0.

Рис. 5. Клиника военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, 2007

После этого с 1978 г. обычное травматологическое отделение клиники военной травматологии взяло на себя разработку и освоение нового перспективного метода микрохирургии (рис. 5).

Уже с осени 1978 г. начались плановые операции на периферических нервах. С 1979 г. начинаются свободные пересадки кожных лоскутов с осевым типомкровоснабжения. В 1980 г. к А. Е. Белоусову присоединяется ординатор клиники Николай Григорьевич Губочкин (Ткаченко С. С., Шаповалов В. М., Гайдуков В. М., 2000).

За короткий отрезок времени – с 1978 по 1980 г. – отделением была проделана огромная работа, и об этом стало известно как в лечебных учреждениях Ленинграда (Санкт-Петербурга), так и за его пределами.

В 1981 г. А. Е. Белоусов делится накопленным опытом по свободной пересадке кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения с сотрудниками кафедры термических поражений Военно-медицинской академии. Вместе с Анатолием Егоровичем в операции свободной пересадки торакодорсального лоскута принимали участие начальник кафедры термических поражений профессор Б. С. Вихриев и молодой ученый С. Х. Кичемасов.

В 1982 г. профессор А. Е. Белоусов выполняет операцию по пересадке торакодорсального лоскута на кафедре хирургии № 2 (ныне – кафедра факультетской хирургии) I Медицинского института г. Ленинграда совместно с В. Н. Вавиловым. В период 1982 – 1983 гг. по просьбе И. Шведовченко и профессора В. Л. Андрианова первые микрохирургические операции А. Е. Белоусов выполняет со своими учениками в Институте детской ортопедии им. Г. И. Турнера. Впоследствии И. В. Шведовченко успешно развил это направление в своем институте.

В 1984 г. профессором А. Е. Белоусовым была успешно защищена первая в СССР докторская диссертация по микрохирургии на тему: «Основные направления и перспективы использования микрохирургической техники при лечении больных травматологического профиля».

Рис. 6. Профессор А. Е. Белоусов (в центре) со слушателями первого выпуска микрохирургов

В сентябре 1985 г. в Военно-медицинской академии под руководством А. Е. Белоусова создаются курсы усовершенствования по микрохирургии и хирургии кисти. Первая группа начала обучение в 1985 г. (рис. 6).

Продолжительность обучения составляла 6 месяцев. Впоследствии курс сократили вначале до 3, а затем до 2 месяцев.

Параллельно с хирургами из Военно-медицинской академии освоение микрохирургии началосьив I Медицинском институте (Ленинград) под руководством профессора Валерия Николаевича Вавилова.

С 1990 г. освоение микрохирургии предприняли в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (ФГУ РНИИТО), открыв там специализированное отделение. Сегодня его сотрудники под руководством Л. А. Родомановой оказывают экстренную помощь при отчленениях конечностей и тяжелой травме кисти не только жителям Санкт-Петербурга, но и всего Северо-Западного региона. За эти годы благодаря целеустремленности, таланту, трудолюбию и самоотверженности энтузиастов микрохирургии самые немыслимые операции стали повседневным делом. Со временем период ажиотажного увлечения новым направлением уступил место спокойной и объективной оценки его возможностей.

ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ

Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил, постоянного творчества и совершенствования. Это не только филигранное техническое мастерство, но и искусство, овладеть которым может лишь человек, влюбленный в свою работу. Для достижения экстраординарного уровня выполнения сверхтонких хирургических процедур нужны обширные знания, вдохновение, целеустремленность и долгие годы тренировок.

По мнению большинства авторов, овладевать мастерством микрохирургии должны, прежде всего, хирурги молодого и среднего возраста, имеющие хорошую общехирургическую подготовку, достаточно хорошо знающие основы своей специальности. При этом условии выполнение самых сложных хирургических вмешательств может стать реальностью, причем при самом обычном оснащении. В противном случае самая дорогая и совершенная микрохирургическая аппаратура может простаивать безрезультатно.

Для хирурга-травматолога, желающего овладеть основами микрохирургии, необходима универсальная практическая подготовка. Он обязан знать топографическую анатомию нервов, сосудов, основы пластической хирургии и, кроме того, хирургию кисти, как особо сложный раздел травматологической специальности. Этот универсализм вырабатывается последовательно и на протяжении нескольких лет напряженной работы не только в клинике, но и в экспериментальной лаборатории, анатомическом театре, библиотеке.

По мнению австралийского микрохирурга O’Brien, отличный уровень общей подготовки специалиста-микрохирурга достигается ежедневными экспериментальными операциями, сочетающимися с постоянной клинической работой в течение 12 месяцев.

Базовый курс подготовки микрохирургов включает следующие этапы:

1. Знакомство с микроскопом, микрохирургическим инструментарием, специальным шовным материалом, правилами работы в экспериментальной лаборатории.

2. Работа на перчаточном блоке. Проведение микронитей, завязывание узлов. Наложение анастомозов «конец в конец», «конец в бок» на резиновой перчатке.

3. Работа с тканевым муляжом. Наложение артериальных, венозных и невральных анастомозов. Наложение сухожильного шва с адаптирующим микросухожильным швом.

4. Работа с лабораторными животными. Наложение анастомозов «конец в конец» на аорту и подвздошную артерию крысы; «конец в бок» – вшивание в аорту подвздошной артерии; аутоартериальная вставка в дефект аорты; анастомоз полой вены по типу «конец в конец». Простой набор, состоящий из настольного микроскопа-тренажера с ручной регулировкой увеличения, минимального набора общехирургических и микроинструментов (микроиглодержатель, микропинцет, микроножницы, аппроксиматор, две микроклипсы), ультратонкого шовного материала 8/0 – 10/0 может обеспечить начальный этап микрохирургической деятельности в лаборатории. Учебная микрохирургическая программа проводится в основном на мелких животных. Кроме того, используются тканевые муляжи, трупные нефиксированные сосуды и нервы.

ОСНАЩЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Оперировать на структурах размерами меньше миллиметра невозможно без специальной подготовки хирурга и необходимого оснащения (средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий, ультратонкий шовный материал).

Средства оптического увеличения

На сегодняшний день в микрохирургии широко применяются два основных типа средств оптического увеличения: налобные лупы и операционные микроскопы. Как правило, первые используют при рассечении тканей либо на других этапах операции, где есть возможность обойтись без микроскопа.

Современные налобные лупы представляют собой оптическую систему в комбинации с бестеневым осветителем холодного света; и то и другое фиксируется на голове хирурга. Лупы имеют откидывающиеся кверху телескопические линзы (с увеличением, в среднем, от 3 до 6 крат), которые можно вывести из поля зрения, что наиболее удобно для хирурга (рис. 7).