Виктор Радзинский - Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца Страница 2

Рис. 3. Доля подростков в населении Российской Федерации (млн чел.)

Все перечисленные факты подтверждают наличие масштабного демографического кризиса в России, который без принятия соответствующих мер может приобрести черты необратимости и перерасти в демографическую катастрофу. Согласно официальному прогнозу Отдела населения Департамента экономики и социального развития ООН, опубликованному в 1999 г., наиболее вероятны три варианта сценария развития демографической ситуации в России. Так, в соответствии с «оптимистичным» вариантом к 2050 г. произойдет некоторый рост численности населения – до 151,8 млн человек. При среднем варианте численность населения страны сократится до 121,3 млн человек, а при наихудшем – до 102,5 млн человек. В сложившейся ситуации каждая наступившая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной.

Концепция ВОЗ по безопасному материнству предусматривает достижение следующих задач:

• снижение частоты материнской смертности на 30 %;

• снижение частоты перинатальной смертности на 30 %;

• доля женщин, которые в период беременности наблюдаются квалифицированным персоналом, должна составлять не менее 98 %;

• процент родов, принимаемых подготовленным медицинским персоналом, должен составлять не менее 98;

• первичные акушерские услуги должен оказывать по меньшей мере один медицинский центр на 500 000 населения.

В мире существуют различные варианты дифференцированного подхода к беременным в зависимости от группы риска. Так, в Англии, Новой Зеландии и Австралии акушерская помощь оказывается:

• в Центре для родов (The Birth Centre), где работают только акушерки и нет специального оборудования. В такие центры направляют беременных с невысоким уровнем риска. В случае появления осложнений родов пациентку переводят в специализированное учреждение;

• в Центре для родов при госпитале (The Alongside Unit), в котором работают акушерки, но имеется аппаратный мониторинг плода и беременной. В случае осложнений роженицу переводят в госпиталь;

• в Интегрированном учреждении (Integral Unit), где, кроме акушерок, работают врачи общего профиля и есть возможность мониторного контроля родов. При необходимости приглашают врачей-специалистов, которые оказывают помощь на месте.

В Соединенных Штатах Америки в 1976 г. была впервые разработана и внедрена аналогичная трехуровневая система оказания акушерской помощи.

В нашей стране с целью улучшения состояния репродуктивного здоровья населения приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. № 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» регламентировано создание перинатальных центров на базе многопрофильных лечебных учреждений. В таком центре оказывают консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь преимущественно наиболее проблемному контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий; ведется статистический мониторинг и анализируются случаи материнской, перинатальной и младенческой смертности.

Перинатальные центры должны не заменять обычные родильные дома, а служить коллектором для сосредоточения женщин высокого акушерского риска. Создание в регионах таких центров экономически и практически выгодно, потому что не происходит размывания средств на все родовспомогательные учреждения региона, а основной задачей амбулаторного звена становится выделение группы высокого акушерского риска.

Глава 1

Прогнозирование перинатального риска

Исторический аспект

Первые попытки прогнозирования перинатальных исходов были сделаны в начале 50-х гг. XX в., когда акушеры и педиатры стали отмечать, что перинатальная смертность выше у группы детей, матери которых имели осложнения беременности, соматическую патологию в анамнезе, вредные привычки.

A. Lilienfeld и В. Pasamanick одними из первых проанализировали причины и частоту нарушений центральной нервной системы (ЦНС) у детей, матери которых имели осложнения беременности. В дальнейшем авторы провели анализ причин перинатальной смертности и заболеваемости и предложили понятие «совокупности репродуктивных потерь», куда были включены не только перинатальная смертность, но и заболеваемость, представленная патологией ЦНС. При этом замечено, что матери детей, входивших в эту «совокупность», имели одни и те же осложнения при беременности, чаще всего нефропатию тяжелой степени, угрозу прерывания беременности, предлежание и отслойку плаценты во время беременности, неправильные положения плода, мертворождения в анамнезе. Разница в частоте этих осложнений при беременности между исследуемой и контрольной группой была статистически достоверной. Предложенную теорию подтвердили исследования J. F. Donnelly о влиянии неблагоприятных факторов на течение беременности, выявившего статистически значимую связь между наличием этих факторов у матери и высоким уровнем перинатальной патологии.

Как правило, первые попытки выделить факторы риска относились к определенной патологии и в основном были построены по формальному принципу: отягощенный семейный анамнез, перинатальные факторы, заболевания в анамнезе, неблагоприятная микросоциальная среда, социально-гигиенические факторы и т. д. Группы факторов риска определялись временем их воздействия, видом (биологические, средовые и т. д.) и количеством воздействующих факторов. Постепенно этот круг факторов, объединенных в понятие «факторы риска по развитию перинатальной патологии», стал относительно стабильным. В него вошли медицинские и социально-демографические факторы. Однако главная задача заключалась не только в выделении факторов риска, но и в оценке роли каждого из них в формировании уровня перинатальной патологии.

Первые классификации факторов риска были предложены E. Hickz и J. Goodwin и соавт. Они были относительно просты и состояли всего из двух групп факторов, относящихся к высокому или низкому риску неблагоприятного исхода. Главное достоинство системы J. Goodwin в том, что он учел не только уже известные факторы, но и предположил, что ряд, казалось бы, несвязанных событий может оказывать кумулятивное влияние на течение беременности, создавая угрозу для плода. Система предназначалась для выявления беременных с высоким риском неблагоприятного перинатального исхода. В том же 1969 г. J. Goodwin, проанализировав данные ряда обзоров о перинатальной смертности, ввел понятия «идеальной беременной» и «беременной высокого риска» (табл. 1).

Таблица 1

Система Goodwin

Было установлено, что больше половины всех случаев перинатальной смертности детей при беременности отмечено у группы женщин «высокого риска», составляющей не более 1/3 от общего числа беременных. «Высокий риск» перинатальной патологии для плода во время беременности был определен как увеличение опасности смерти или болезни плода и новорожденного вследствие наличия неблагоприятных факторов со стороны матери, заболеваний самого плода или аномалий его развития.

Исследование E. Hickz проводилось у матерей, дети которых погибли в перинатальном периоде. На первое место среди факторов риска автор поставил поздние токсикозы (25,2 %), кровотечения в поздние сроки беременности (19,5 %), многоплодную беременность (13,8 %), несовместимость крови матери и плода (12,6 %), диабет (10 %), тяжелые общие заболевания матери (7 %), прочие факторы (11,9 %). Беременные, имеющие один и более факторов риска, составили 48,5 %. Было проведено сравнение частоты встречаемости антенатальных и интранатальных факторов риска у 1013 матерей с осложненной беременностью, которые были разделены на 3 группы в зависимости от состояния их детей: здоровые, дети с неврологическими нарушениями и перинатально умершие. Основным фактором риска, повышающим число перинатальных потерь, назывались преждевременные роды, поскольку они занимали первое место в структуре причин перинатальной смертности и заболеваемости. Далее, более важными факторами риска для перинатальной заболеваемости по сравнению со смертностью, указывались тяжелая нефропатия, резус-изоиммунизация, наличие мекония в околоплодных водах, тазовое предлежание плода, двойни, диабет у матери, ожирение, возраст старше 30 лет, длительное бесплодие.

Службы перинатологии Англии и Америки для идентификации беременных «высокого риска» выделяют следующие категории факторов: акушерский анамнез, экстрагенитальная патология, акушерские, демографические и другие факторы. Ряд перинатологов составили более подробные модификации факторов риска, включающие вредные привычки родителей, нарушения диеты, условия труда, способ предохранения. Из упомянутых выше систем наибольшее распространение получила методика выявления беременных «высокого риска», предложенная S. Babson и соавт. Авторы представили перечень следующих факторов риска, способствующих повышению частоты перинатальной заболеваемости и смертности: