Наталия Дзеружинская - Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: пособие для врачей Страница 2

И. П. Анохина (2000), предлагает следующий патогенез развития алкоголизма: 1) Длительный прием алкоголя (наркотика) вызывает истощение запасов нейромедиатора (дофамина) – употребление алкоголя компенсирует дефицит – возникает клиническая картина психической зависимости. 2) Происходит срыв компенсации нейромедиаторов на фоне усиленного синтеза (усиленный синтез – усиленный распад) – возникает клиническая картина физической зависимости. Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома – беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъем артериального давления. Уровень дофамина определяет тяжесть абстинентного синдрома. При уровне дофамина в крови до 300 % развивается алкогольный психоз (делирий). При ремиссии в течение нескольких месяцев происходит нормализация уровня дофамина.

Согласно теории эндогенные опиоиды модулируют активность нейронных ансамблей, обеспечивающих механизмы подкрепления, и действуют как анальгетики. При употреблении алкоголя в организме происходит конденсация некоторых продуктов метаболизма алкоголя и дофамина, в результате чего образуются морфиноподобные вещества тетрагидроизохинолины (ТГИХ). Интимные механизмы участия пептидов в обеспечении психической деятельности неясны.

П. Д. Шабанов и О. Ю. Штакельберг (2000) предлагают следующий патогенез алкоголизма. При нормальном физиологическом состоянии, характеризующемся состоянием «опиоидной достаточности», отмечается баланс между синтезом, высвобождением, связыванием с рецептором и обратным захватом нейромедиатора, результатом которого является чувство внутреннего комфорта. При состоянии опиоидного дефицита, вызывающего влечение к алкоголю, и дистресса уменьшается синтез энкефалинов и других нейромедиаторов, прежде всего моноаминов, вследствие генетических различий, вторичного изменения уровня опиоидных пептидов в головном мозгу или токсических эффектов алкоголя. Следовательно, в синаптическую щель высвобождается уменьшенное количество нейромедиаторов, и часть постсинаптических рецепторов остаются незанятыми. Это состояние сопровождается чувством влечения к алкоголю, депрессией, страхом, дисфорией.

При ремиссии происходит изменение эффективности синтеза опиоидов, однако, длительно сохраняется повышенная чувствительность постсинаптических рецепторов к действию ТГИХ. Синтез энкефалинов восстанавливается значительно медленнее. Однако использование энкефалиназ ускоряет выздоровление.

Алкоголь метаболизируется на 90–98 % в печени, превращаясь в диоксид углерода и воду. Два основных фермента катализируют процесс окисления алкоголя: алкогольдегидрогеназа (АДГ), присутствующая главным образом в печени и желудке, и альдегиддегидрогеназа (АлДГ), относительно равномерно распределенная в организме.

Микросомальная система оксидаз (НАДФН – цитохром Р-450–редуктаза) смешанной функции гепатоцитов превращает алкоголь в ацетальдегид. У людей с нормальной функцией печени алкоголь метаболизируется со скоростью около 120 мг/кг/час.

Алкогольдегидрогеназа ответственна за метаболизм малых и средних доз алкоголя, превращает его в токсичное соединение ацетальдегид. Отмечен более низкий уровень АДГ в желудке у женщин, по сравнению с мужчинами. В результате пониженного окисления алкоголя в желудке у женщин повышается его биодоступность.

Альдегиддегидрогеназа способствует расщеплению токсичного ацетальдегида. Люди азиатской расы имеют в более половине случаев дефицит митохондриальной АлДГ2.

В исследованиях И. П. Ашмарина и соавт. (1996) установлено, что ацетальдегид, взаимодействуя с дофамином, может образовывать в организме сальсолинол, а взаимодействуя с серотонином – метил – тетрагидро—β-карболин, имеющих определенное структурное сходство с морфином.

Терапия алкогольного синдрома отмены

При лечении наркоманий и алкоголизма, как правило, проводятся различия между а) мотивацией к лечению, б) детоксикацией и в) профилактикой рецидива (Герлингс П. Й., с соавт.,1999).

Проведение мотивирующих бесед не является лечением в узком смысле слова, так как речь идет о подготовке к возможной терапии и о мотивировании к ней. Детоксикация предшествует любой терапии, направленной на достижение полного воздержания. Детоксикация представляет собой прекращение потребления алкоголя под наблюдением, при этом принимаются необходимые меры для предупреждения и лечения синдрома отмены (абстинентного синдрома). По современным представлениям важную роль в хрониотоксикозе отводится жировой ткани. На Международной научной конференции «Детоксикация человека», которая состоялась в сентябре 1997 г. в Стокгольме, Швеция были представлены новые экспертно – диагностические подходы к определению степени интоксикации организма по анализу нативного жирового пунктата и разработке эффективных фармакологических и немедикаментозных методов детоксикации, включающей селективную элиминацию наркотических веществ из жировых тканей. Это новые перспективные программы эфферентной терапии, новое научное направление по изысканию средств и методов выведения из организма заблокированных липидов, вступивших в необратимые биохимические реакции с токсическими веществами или высвобождение и выведение их из жировой ткани. Современные программы комплексной детоксикации включают физическую гипертермию, повышенные дозы никотиновой кислоты, а также другие витамины, диету, прием по специальным схемам масел растительного происхождения. Наряду с новыми методами не отрицается возможность применения кратковременных викарных терапевтических интервенций с использованием фармакопейной номенклатуры наркотиков и транквилизаторов.

А) Лечение алкогольного абстинентного синдрома

Синдром отмены, или алкогольный абстинентный синдром, формируется у больных после многолетнего злоупотребления алкоголем и возникает при прекращении проблемного употребления алкоголя. Синдром отмены сопровождаются различными симптомами психического и физического характера, такими как тревога, возбуждение, бессонница, тремор и нарушения со стороны вегетативной нервной системы, которые выражаются в артериальной гипертензии, тахикардии, учащенном дыхании, головокружении, субфебрильной температуре и потливости. В тяжелых случаях (1–3 %) может возникнуть дезориентировка, обманы восприятия и эпилептические припадки. Кроме того, часто встречаются диспепсические нарушения, такие как тошнота и рвота.

Симптомы отмены проявляются в основном в течение первых 48 часов после снижения уровня алкоголя в крови.

Поскольку абстинентный синдром имеет различную степень выраженности, D. H. Barlow (1993) предложил следующие рекомендации по принятию решения о месте оказания детоксикации:

1. Амбулаторно

• Хорошее соматическое состояние

• Легкая или умеренная форма синдрома отмены

• Отсутствие осложняющих факторов

• Желание пациента

• Наличие домашней поддержки

2. Отделение дезинтоксикации в больнице общего профиля

• Неудовлетворительное соматическое состояние

• Чрезмерное потребление алкоголя (тяжелое пьянство)

• Комбинированная зависимость

• Тяжелая форма синдрома отмены

• Перенесенный в прошлом алкогольный делирий

• Судорожные припадки в анамнезе

• Психические расстройства

• Неудачные попытки отвыкания в прошлом

• Отсутствие надлежащих домашних условий

• Желание пациента

2. Психиатрический (наркологический) стационар

• Серьезные проблемы со здоровьем

• Многократные судорожные припадки

• Алкогольный делирий

• Суицидальные тенденции.

Предполагаемым патогенетическим механизмом синдрома отмены является гипервозбудимость ЦНС – активация симпатической нервной системы, повышение концентрации катехоламинов в моче и плазме (Мак Дональд Д., и соавт, 2000 и др.) Результаты изучения нейромедиаторов, полученные в 80–е годы, подтверждают нарушения баланса норадренергической, дофаминергической и ГАМК – ергической систем в клинике алкогольного абстинентного синдрома (Morgner J., корпоративная информация ASTA MEDICA). В исследовании Н. Н. Теребилиной (1986) показано, что алкогольный абстинентный синдром характеризуется выраженными нарушениями функционирования опиоидных и нейроэндокринных систем, при этом нарушения β—эндорфина и мет – энкефалина могут иметь патогенетическое значение. В работе А. Г. Селезнева (1998) убедительно доказано, что хроническая алкоголизация, меняя белково – липидные ассоциации в плазматической мембране, нарушает гормонокомпетентность клеток, что влечет за собой дезорганизацию во взаимосвязи нейромедиаторной и эндокринной систем на уровне тканей – мишеней, в балансе процессов синтеза – метаболизма гормонов, в гормональной регуляции обменных процессов всего организма. В работе А. Р. Панас (1999) показано, что изменение скорости Na, K, Cl – котранспорта в эритроцитах больных алкоголизмом является различным. При наличии алкогольных заболеваний печени скорость Na, K, Cl – котранспорта достоверно выше, чем в эритроцитах контрольной группы. Однако, практически у всех больных, у которых алкогольные заболевания печени сочетаются с гипертонической болезнью, скорость указанной транслокации является аномально низкой. Выявлен корригирующий эффект фуразолидона на контраспорт электролитов. Имеются также сведения об участии иммунной системы в патогенезе синдрома отмены. Однако, как отмечают А. Г. Гофман с соавт. (1995), имеющиеся сведения о патогенезе синдрома отмены фрагментарны, но в соответствии с доказанными звеньями патогенеза алкоголизма строится вся терапевтическая стратегия.