Марина Дрангой - Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов Страница 21

Нельзя не отметить, что большое значение имеет кровопотеря во время операции на частоту возникновения гнойно-септических осложнений в послеоперационный период. Большая кровопотеря сопровождается потерей, а в последующем дефицитом аминокислот, белка, факторов иммунитета, что значительно снижает адаптивные и защитные механизмы организма в ответ на проникновение и размножение инфекции.

Как уже ранее отмечалось, к факторам риска относят метаболические нарушения, встречающиеся у части женщин после операции.

Ко всем вышеперечисленным факторам нельзя ни добавить связь гнойно-воспалительных осложнений с наличием неблагоприятной эпидемиологической обстановки в родильном доме (большое количество женщин с гнойно-воспалительными процессами). На настоящий момент под влиянием полусинтетических пенициллинов и других групп антибиотиков, активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий в качестве возбудителей послеродовых заболеваний несколько снизилась. В тоже время существенно повысилась изменяемость этих микроорганизмов. В современно акушерстве возбудителями послеродовых (послеоперационных) гнойно-септических осложнений могут быть не только всем известные возбудители, но и так называемые условно патогенные микроорганизмы (не всегда вызывающие заболевания, а лишь при большом скоплении и в определенной среде организма). Возросла частота гнойно-воспалительных осложнений вызванных ассоциацией (совокупностью) нескольких микроорганизмов, что в значительной мере утяжеляет течение послеоперационных гнойно-септических осложнений, и обусловливает трудность их лечения. В последние годы возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, возбудители которых передаются преимущественно половым путем: хламидии, микоплазма, вирусы и др. Главный путь распространения в настоящее время восходящий из нижележащих органов половой женской системы (влагалище), а заражение, как правило, происходит еще до беременности. После нормальных родов и тем более после кесарева сечения в составе микрофлоры родовых путей отмечается существенное увеличение состава большинства групп бактерий. Поэтому лечение и профилактику распространения и размножения микроорганизмов нужно начинать заблаговременно до родов или оперативного родоразрешения, для предупреждения возникновения послеродовых (послеоперационных) гнойно-септических заболеваний.

Также по статистическим данным (кесарева сечения) было выявлено, что обсемененность слизистой оболочки родовых путей микрофлорой до и после родов во многом зависит от времени между родами и их количества. Отмечено, что у повторнорожавших и многорожавших женщин обсемененность микроорганизмами встречается чаще (почти у всех). Отмечена к тому же общая закономерность повышения этого показателя в послеоперационный период. Характерно, что микрофлора родовых путей после операции у многорожавших женщин была представлена более патогенными видами микроорганизмов, чем до операции, в то время как у первородящих и повторнородящих это соотношение не менялось. Кроме того, количество патогенной микрофлоры закономерно повышалось с увеличением времени между родами (операциями кесарево сечение) у женщин.

По проводимым многочисленным исследованиям в дородовый (дооперационный) и послеродовый (послеоперационный) период выявлено значительное увеличение обсеминенности родовых путей у женщин с поздними гестозами, вегетососудистыми дистониями, анемиями по сравнению со здоровыми женщинами.

Хочется отметить, что наблюдается высокая частота сочетания бактериальной инфекции влагалища и вышележащих отделов половой системы женщины с инфекцией мочевыделительной системы.

Как уже отмечалось, в развитии послеродовых гнойно-инфекционных осложнений большую роль играет способность материнского организма противостоять этой инфекции. При нормальном ответе организма на внедрение патогенного возбудителя происходит процесс адаптации и борьбы организма с микроорганизмами, вызывающими повреждение или разрушение тех или иных тканей и органов. В то же время, как показали исследования многочисленных авторов, во время беременности, даже при ее нормальном и полноценном физиологическом течении, отмечается частичное снижение иммунитета. Осложнения беременности, различные заболевания внутренних органов, а также осложнения при операции кесарева сечения (в родах) снижают иммунологическую способность противостоять организму женщины, что может способствовать возникновению гнойно-септических заболеваний. Как показывают исследования различных авторов, даже сами роды вызывают состояние иммунодефицита, восстановление которого происходит лишь к 5–6 дню послеродового периода, после операции кесарева сечения это отмечается к 10-м дню.

В свою очередь продолжающиеся в этом направление исследования выявили, что одним из основных факторов, влияющих на интенсивность иммунологических реакций, является гормональный статус организма женщины. В частности, выраженное влияние на интенсивность иммунологигической защиты оказывают глюкокортикоиды, вырабатываемые надпочечниками. Их повышенное содержание играет определенную роль в подавлении клеточного иммунитета. Исследования также доказывают, что имеется увеличение выработки этих гормонов во время беременности, что, несомненно, влияет на иммунные реакции организма беременной.

В настоящее время нет единой классификации инфекционных осложнений послеродового периода.

Гнойно-инфекционные осложнения классифицируются по распространенности поражения. В связи с этим их подразделяют на локальные формы – эндометрит, послеродовая язва, воспаление придатков и яичников и так дале и генерализованные формы – перитонит, сепсис. В зависимости от очага гнойно-септического воспаления выделяют поражение влагалища, матки, придатков, околоматочной клетчатки, вен малого таза, молочных желез.

Данная патология возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Данная патология не ухудшает состояние родильницы, оно остается удовлетворительным. Заболевание проявляется покраснением и отеком, а также некротическим и гнойным налетом на ранках слизистой влагалища и вульвы. В этой ситуации местное обрабатывание этих ран антисептическими средствами является достаточным для полного излечения.

В эту же группы гнойно-воспалительных осложнений можно отнести нагноение раны после рассечения промежности (перинеотомии или эпизиотомии). Для данного вида осложнений также характерно появление покраснения и отечности в области рубца, наличие гнойного экссудата и болезненности в этой области.

Лечение в этих случаях требует снятия швов и очищения раны антисептическими растворами в течение нескольких дней, применяются также антибактериальные препараты. Самым главным принципом в этой ситуации является наличие постоянного оттока для нагноившихся масс и местное применение дезинфицирующих средств. После полного очищения раны и появления грануляций (ткани;. из которой в дальнейшем будет формироваться рубец) накладываются вторичные швы. Как правило, весь этот процесс длится не более 2 недель.

Данное заболевание – одно из самых частых и распространенных осложнений после родов через естественные родовые пути и еще более частое осложнение после операции кесарева сечения. Однако не стоит пугаться, это заболевание в настоящее время встречается все реже и реже. Заболевание представляет собой инфицирование внутренней поверхности матки патологическими микроорганизмами и развитие выраженного воспалительного процесса в организме. Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен проникновением различного рода микроорганизмов, например, бактерий, вирусов, паразитов, грибов, микоплазмов и других микроорганизмов. Нередко заболевание вызывает ассоциация нескольких разных групп микроорганизмов. По этиологическому принципу (причин возникновения) все эндометриты делят на специфические и неспецифические. К специфическим эндометритам относятся эндометриты, вызванные строго определенным видом микроорганизмов, например туберкулезным, гонорейным эндометриты, а также поражение слизистой матки грибковой флорой. Нужно отметить, что эндометриты специфической этиологии встречаются достаточно редко. Все остальные эндометриты, когда выявить строго специфический микроорганизм не удается, являются неспецифическими эндометритами.

Клиническая картина эндометрита в послеродовом периоде (после кесарева сечения) отличается разнообразием. Зачастую отмечается увеличение частоты стертых форм (протекающих бессимптомно), что во многом явилось следствием применения значительного количества профилактических средств (антисептиков и антибиотиков). Также часто встречается абортивная форма (когда клиническая симптоматика есть до кокого-то момента, а потом резко исчезает). Тем не менее, последняя форма эндометрита форма встречается гораздо реже стертой и классической формы течения эндометрита. Эндометрит чаще обнаруживается на 1–2 сутки после родов (операции) – у 60 % женщин, но иногда заболевание проявляется позже – на 4–5 сутки. Основные симптомы возникновения эндометрита следующие: головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, сухость во рту, боль в нижних отделах живота, вздутие живота. Характерно также повышение температуры тела, при легкой и средней формах эндометрита температура тела повышается до 37–38 °C, а в свою очередь при тяжелой форме – до 38,1—39 °C. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений более 110 в 1 мин... Нередко на фоне температуры и выраженных болей женщину беспокоят ознобы.