Дмитрий Атрощенков - Энциклопедия клинической кардиологии Страница 23

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта илиWPW), обусловленный наличием дополнительных проводящих путей, по которым распространяется импульс из предсердий в желудочки, проявляется на ЭКГ укорочением интервала Р-Q до 0,08—0,11 с и уширением комплекса QRS больше нормы (достигает 0,12—0,15 с). В связи с этим комплекс QRS напоминает блокаду ножки пучка Гиса. В начале комплекса QRS регистрируется в виде «лестнички» дополнительная волна (Д-волна). В зависимости от расположения Д-волны различается несколько вариантов синдрома: положительная Д-волна в отведении V, – тип А, отрицательная Д-волна в V, – тип Б. Несмотря на укорочение интервала Р-Q и уширение комплекса QRS, общая продолжительность интервала PQRS находится обычно в пределах нормальных величин, т. е. комплекс QRS уширен настолько, насколько укорочен интервал P-Q.

Синдром W-Р-W встречается у 0,15—0,20 % людей, причем у 40–80 % из них наблюдаются различные нарушения сердечного ритма, преимущественно суправентрикулярные тахикардии. Могут возникать пароксизмы мерцания или трепетания предсердий (примерно у 10 % больных).

У 1/4 лиц с синдромом W-Р-W отмечается экстрасистолия, преимущественно суправентрикулярная. Эта патология чаще наблюдается у мужчин и может проявиться в любом возрасте.

Нередко имеет место семейное предрасположение. Возможно сочетание синдрома W-Р-W с врожденными аномалиями сердца. Его проявлению способствуют нейроциркуляторная дистония и гипертиреоз.

Лечение

Синдром W-Р-W, не сопровождающийся приступами тахикардии, не требует лечения. При возникновении нарушений сердечного ритма, а это чаще всего пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, принципы лечения такие же, как при подобных тахиаритмиях другого генеза, – ваготропные пробы, внутривенное введение сердечных гликозидов, блокаторов B-адренергических рецепторов, изоптина, новокаинамида. Если эффект от фармакотерапии отсутствует, проводится электрическая дефибрилляция. При частых пароксизмалъных тахиаритмиях, рефрактерных к медикаментозной терапии, проводится хирургическое лечение: пересечение дополнительных путей проведения.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность – это неспособность сердца обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма.

Хроническая сердечная недостаточность развивается при ИБС, гипертонической болезни, клапанных пороках сердца, заболеваниях миокарда и перикарда. Основная причина острой сердечной недостаточности – инфаркт миокарда.

Наиболее тяжелыми проявлениями острой сердечной недостаточности являются отек легких и кардиогенный шок.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок – это острое нарушение кровообращения, развивающееся вследствие снижения сердечного выброса, проявляющееся артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии органов и тканей.

Для диагностики шока необходимо наличие артериальной гипотензии в сочетании с признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое давление при шоке ниже 90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) снижается до 20 мм рт. ст. или становится еще меньше. При этом значения артериального давления, полученные аускультативным методом Короткова, всегда ниже истинных, поскольку кровоток на периферии нарушен!

Помимо артериальной гипотензии для диагностики шока обязательно наличие признаков гипоперфузии:

1) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы, появление очаговых симптомов, психозов);

2) снижение диуреза менее 20 мл/ч;

3) симптомы ухудшения периферического кровообращения:

– бледно-цианотичная, «мраморная», «крапчатая», влажная кожа;

– спавшиеся периферические вены;

– резкое снижение температуры кожи кистей и стоп;

– снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони; в норме – до 2 с).

Основное значение имеют признаки ухудшения периферического кровоснабжения и снижения диуреза. Неврологическая симптоматика при шоке больше отражает исходную тяжесть нарушения мозгового кровотока, чем шока.

ЦВД при кардиогенном шоке может быть различным. Это связано с тем, что ЦВД зависит от многих факторов: ОЦК, венозного тонуса (преднагрузки), функции правого желудочка, внутригрудного давления и др. ЦВД ниже 5 см вод. ст. в сочетании с артериальной гипотензией может свидетельствовать о гиповолемии. ЦВД более 15 см вод. ст. отмечается при недостаточности правого желудочка, полной АВ-блокаде, хронических заболеваниях легких, применении вазопрессоров. Еще более резкое повышение ЦВД характерно для ТЭЛА, разрыва – межжелудочковой перегородки. Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при кардиогенном шоке обычно выше 18 мм рт. ст.

Прежде всего необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, от шока при поражении правого желудочка или при медленнотекущем разрыве миокарда. Важно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, ТЭЛА, внутреннее кровотечение!

Несмотря на очевидность диагностических критериев указанных разновидностей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахи– или брадикардия при аритмическом шоке и т. п.), быстро и однозначно определить его причину удается не всегда. Поэтому неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, а оценка эффективности тех или иных лечебных мероприятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологических особенностей шока.

Лечение шока, по возможности, должно быть направлено на устранение вызвавших его причин. Так, при рефлекторном шоке на первом месте стоит полноценное обезболивание, при аритмическом – нормализация ЧСС (ЭИТ, ЭКС).

При истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократительной способности сердца. Неотложную помощь следует оказывать быстро, но по этапам.

Первый этап лечения

Больного необходимо уложить горизонтально с приподнятыми под углом 15–20° нижними конечностями (если шок не сопровождается отеком легких). Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. При необходимости осуществляют полноценное обезболивание, коррекцию расстройств сердечного ритма.

Второй этап лечения

Попытаться провести инфузионную терапию, так как у части больных с истинным кардиогенным шоком, даже при отсутствии для этого явных причин, наблюдается снижение ОЦК.

Инфузионная терапия может быть показана при отсутствии влажных хрипов в легких, при ЦВД ниже 15 см вод. ст. (ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст.). В этих случаях проводят пробу на толерантность к введению жидкости. Для этого внутривенно вводят 200 мл 0,9 %-го раствора натрия хлорида в течение 10 мин, контролируя артериальное давление, ЧСС, число дыханий, аускультативную картину легких и сердца, по возможности ЦВД (ДЗЛА).

О передозировке жидкости и развитии трансфузионной гиперволемии судят по увеличению ЧСС и частоты дыхания, изменению характера дыхания, которое становится более жестким, появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии и сухих свистящих хрипов в легких. Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о значительной передозировке жидкости.

Если после введения 200 мл жидкости артериальная гипотензия сохраняется, пет признаков трансфузионной гиперволемии, ЦВД повысилось не более чем на 2–3 см, то вводят еще 200 мл жидкости. Если нет признаков трансфузионной гиперволемии, ЦВД остается ниже 15 см вод. ст., то инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Для проведения инфузионной терапии при кардиогенном шоке препарат выбора – реополиглюкин, при его отсутствии используют 5 % или 10 %-е растворы глюкозы.

При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. (ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.) или выраженном застое в легких инфузионная терапия противопоказана.

При невозможности контроля за ЦВД или ДЗЛА нужно учитывать, что в большинстве случаев истинного кардиогенного шока инфузионная терапия не показана и может очень быстро привести к отеку легких на фоне сохраняющейся артериальной гинотензии. Внутривенное введение жидкости у больных с заболеваниями сердца вообще, а при шоке в особенности, должно проводиться с чрезвычайной осторожностью, под постоянным и тщательным контролем.

Если с помощью инфузионной терапии артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то показан переход к следующему этапу.