Нэнси Финни - Ребенок с церебральным параличом : помощь, уход, развитие Страница 25

Очень важно понимать, в чем различие между безусловными рефлексами нормального новорожденного и персистирующими (то есть сохраняющимися постоянно) патологическими примитивными рефлексами ребенка с церебральным параличом.

Безусловные рефлексы возникают спонтанно и действуют непостоянно. Но при церебральном параличе те же самые реакции становятся патологическими и действуют постоянно как однообразные стереотипные реакции, связанные с абнормальным постуральным мышечным тонусом.

Способы, которыми вызываются некоторые рефлексы новорожденных, и их описание приведены в таблице.

Нормальный постуральный мышечный тонус

Нормальный постуральный мышечный тонус – это та основа, на которой формируются движения. Он вполне позволяет противостоять силе тяжести, но для движения, даже простого, его недостаточно.

Поза и движение – динамические и неотделимые друг от друга явления. Поза изменяется при каждом движении, а движение – это собственно процесс изменения позы.

В первый год жизни на фоне нормального постурального мышечного тонуса примитивные безусловные рефлексы постепенно сглаживаются и встраиваются в произвольные координированные образцы движения, позволяя формироваться зрелым двигательным реакциям. Это так называемые постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы), которые сопровождают нас на всю жизнь. С самого рождения на нас действует сила тяжести, и рефлексы сохранения позы помогают ребенку преодолевать ее и двигаться координированно и целенаправленно. В конечном счете, именно эти рефлексы позволяют ему встать и идти.

Постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы)

Постуральные рефлексы обеспечивают ребенку устойчивость, то есть позволяют ему сохранять и изменять положение тела в пространстве, преодолевая силу тяжести, равномерно распределять вес тела, сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе, обеспечивая свободу движений рук и ног. Стабильное положение туловища также дает возможность перемещать вес тела, преодолевая силу тяжести.

Выпрямительные реакции – основа будущих координированных движений. Когда ребенка как-то перемещают или он сам совершает какие-нибудь движения, они обеспечивают сохранение правильного положения головы в пространстве и по отношению к туловищу и конечностям. Они позволяют ребенку двигаться – переворачиваться, садиться, вставать на четвереньки и на колени, чтобы в результате встать.

Эти реакции позже будут действовать совместно с реакциями равновесия.

Реакции равновесия возникают автоматически, когда равновесие неожиданно теряется. Они позволяют нам его сохранять и восстанавливать и обеспечивают свободные и независимые движения головы и конечностей при любом положении тела.

Внезапная и резкая потеря равновесия вызывает и защитные реакции. Они обеспечивают защиту лица, когда мы потеряли равновесие и возникла угроза падения. Мы выбрасываем вперед прямые руки с раскрытыми ладонями для того, чтобы опереться на них (передняя выпрямительная реакция).

У ребенка с церебральным параличом эти зрелые автоматические постуральные реакции из-за нарушенного постурального мышечного тонуса и абнормальных (патологических) образцов движений отсутствуют или выражены слабо (или, наоборот, чрезмерно).

Нормальная и абнормальная (нарушенная) последовательность движений: основные отличия

В этом разделе мы обсудим последовательность развития движений, которая позволяет нам плавно и координированно менять позу из положения лежа на спине или лежа на животе. Мы коротко остановимся на переворотах, стоянии и ходьбе. Выясним, почему ребенку с церебральным параличом трудно начать или выполнить в полном объеме ту или иную последовательность движений.

Сесть из положения лежа на спине

Прежде чем сесть, мы автоматически готовимся к этому: ложимся ровно – так, чтобы голова, туловище и таз располагались на одной линии, кладем руки и ноги в симметричной (относительно средней линии тела) и свободной позиции.

При такой позе вес тела распределяется равномерно, плечи и таз опираются на поверхность, и, например, если кто-то попытается подвести руки под плечи и таз лежащего человека, то ему не удастся это сделать.

Рис. 5.2. Сесть из положения лежа на спине: а – ребенок садится, поднимая голову и глядя при этом вперед, одновременно выводя вперед руки и плечи; ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – вторая стадия: окончание движения.

Способ, который мы применяем для того, чтобы сесть, зависит от нашей готовности и силы мышц живота. Предположим, что мышцы живота достаточно сильные – мы приподнимаем голову, наклоняя ее вперед и опуская подбородок, одновременно округляем спину, выводим вперед плечи и руки и, по мере подъема туловища, сгибаем ноги в тазобедренных суставах, при этом туловище перемещается в пространстве над ногами. В зависимости от тренированности мышц живота, ноги либо лежат, либо слегка согнуты; затем они выпрямляются, когда мы уже почти сели (рис. 5.2, а, б).

Если вы считаете, что садитесь не так, попробуйте сделать следующее: лягте на спину и поднимите голову, задержитесь и поднимите руки. Теперь напрягитесь и сядьте. Я думаю, все доказано!

Теперь давайте посмотрим, с какими трудностями сталкиваются дети с церебральным параличом. Начнем с ребенка, у которого мышечный тонус резко повышен (спастичность выражена сильно), потом перейдем к ребенку с умеренной спастичностью.

Положение лежа на спине для ребенка с резко повышенным мышечным тонусом самое трудное, так как именно в этой позе наиболее сильно проявляются патологические рефлексы и абнормальные образцы движения. Из-за отсутствия мышечного тонуса в мышцах-сгибателях туловища и конечностей, который противодействует силе тяжести, ребенок не может лечь ровно и подготовиться к движению. Он также не может сесть, то есть приподнять голову и туловище, преодолевая действие силы тяжести, и одновременно согнуть ноги в тазобедренных суставах (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Так ребенок с церебральным параличом обычно лежит на спине. Голова, плечи и руки отведены назад и он не может или ему крайне трудно вывести их вперед. Положение рук провоцирует разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; в – голова запрокинута, плечи направлены вперед, повернуты внутрь – приведение (к средней линии тела) рук и поворот внутрь кистей провоцирует аналогичное положение ног (а, б).

Дети с умеренно повышенным тонусом могут сесть из положения лежа на спине, но способы, которые они для этого выбирают, и характер действия будут различны. Это зависит от физического развития, от распределения абнормального постурального мышечного тонуса и отсутствия постуральных рефлексов. На движения влияет и то, где сильнее выражены двигательные нарушения – в руках или в ногах, и, наконец, сам факт повышения тонуса при попытке сесть.

Рассмотрим, как садится ребенок с гемиплегией. Поза при гемиплегии несимметрична и неустойчива. Когда ребенок лежит на спине, весь вес его тела перенесен на «здоровую» сторону, и он садится, опираясь на «здоровую» руку. При этом мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Левосторонняя гемиплегия. Вес тела перенесен на здоровую сторону. В результате усилия мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается еще более.

Сесть из положения лежа на животе

Начиная движение из симметричного положения, мы поднимаем голову, разгибаем позвоночник, ноги в тазобедренных суставах, затем ставим руки перед грудью и опираемся на них. Одновременно мы поворачиваем туловище, чтобы сесть, то есть поворачиваем плечевой пояс относительно тазового (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Сесть из положения лежа на животе. Н ормальная последовательность движений (а, б).

На рис. 5.6 показано, как обычно лежит на животе ребенок, у которого резко повышен мышечный тонус. У таких детей высокий постуральный тонус, несимметричная и неустойчивая поза, отсутствует мышечный тонус в разгибателях туловища и конечностей, который препятствует действию силы тяжести. Все это не позволяет ребенку ни лечь на живот, ни изменить позу, когда он уже лежит на животе.