Лев Шильников - Глазные болезни: конспект лекций Страница 27

Основным принципом лечения является этапность с эвакуацией больного по назначению. Первую помощь (наложение повязки из индивидуального пакета) оказывает раненому на поле боя товарищ или медицинский персонал. Первая врачебная (глазная) помощь (перевязка и медикаментозное лечение) оказывается в день ранения в МСБ или на ПМП. В тот же день раненого направляют в ППГ, ГЛР или эвакогоспиталь, где ему оказывает помощь окулист.

Первым подразделением офтальмологической помощи является армейская офтальмологическая группа усиления, входящая в ОРМУ. Данные группы вместе с группами по другим специальностям передаются ХППГ, где раненым производят обработку ран. Легко раненные бойцы заканчивают лечение в этих госпиталях и возвращаются на фронт. Тяжело раненных солдат направляют в эвакогоспиталь первого и второго эшелонов ГБФ. Таким оказывают офтальмохирургическую помощь в полном объеме.

Раненые, нуждающиеся в длительном лечении, эвакуируются из ГБФ в эвакогоспитали внутреннего района.

У детей нередко наблюдаются повреждения глаза, аналогичные боевым: при запуске ракет, взрывах капсюлей, патронов, которые производятся без контроля взрослых.

ЛЕКЦИЯ № 24. Близорукость и астигматизм

1. Близорукость

Близорукость (myopia) является одним из вариантов преломляющей способности (клинической рефракции) глаза, который формируется одновременно с понижением зрения вдаль вследствие несоответствия положения заднего главного фокуса по отношению к центральной зоне сетчатки.

Близорукость бывает врожденной (наследственный, внутриутробный генез), с возрастом она прогрессирует и может носить злокачественный характер. Приобретенная близорукость – разновидность клинической рефракции. Зачастую с возрастом она увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями глаз. Этот процесс рефрактогенеза рассматривается как биологический вариант. Но при соблюдении определенных условий частота как врожденной, так и приобретенной близорукой рефракции носит патологический характер: идет развитие так называемой прогрессирующей близорукости. Такая близорукость прогрессирует у большинства детей в ранние школьные годы, поэтому ее нередко называют «школьной», хотя это не совсем правильно, так как близорукость может прогрессировать и в более зрелом возрасте.

Причины близорукости

Проявляется близорукость обычно в детстве, прогрессируя с возрастом. Большое значение в развитии миопии имеют следующие факторы:

1) генетический, при котором у близоруких родителей чаще бывают близорукие дети. Могут наследоваться такие факторы, как слабость аккомодационной мышцы, слабость соединительной ткани (склера становится растяжимой, в результате чего увеличивается длина глазного яблока);

2) неблагоприятные условия окружающей среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии от глаза. Это профессиональная, школьная миопия, легко развивающаяся при незавершенном развитии организма;

3) слабость аккомодации, приводящая к увеличению длины глазного яблока, или, напротив, напряжение аккомодации (неспособность хрусталика расслабиться), что приводит к спазму аккомодации.

В отличие от истинной миопии при ложной близорукости зрение восстанавливается до нормы при медикаментозном лечении (т. е. семидневном закапывании 1 %-ного раствора атропина). Для этого необходимы тщательное наблюдение, скиаскопия с участием окулиста. Спазм аккомодации может быть устранен при помощи специальных лечебных упражнений для глаз.

Начальные признаки ложной миопии, или спазма аккомодации, человек может заподозрить у себя сам:

1) во время зрительной работы на близком расстоянии могут возникать быстрое утомление глаз, боли в глазах, в области лба, в висках;

2) зрительная работа вблизи может нередко облегчаться при пользовании слабыми плюсовыми линзами (в данном случае это не означает, что у человека дальнозоркость);

3) может быть затрудненной или замедленной «установка» глаз к разным расстояниям, особенно при переводе взора с близкого объекта на дальний;

4) ухудшается зрение вдаль.

Спазм аккомодации, если его не лечить, со временем становится стойким, плохо поддается лечению и может привести к истинной миопии.

Прогрессирующая близорукость

Прогрессирующая близорукость – любая разновидность близорукости, прявляющаяся ухудшением зрения вдаль. Существует информация о предшествии ложной близорукости истинной, т. е. это состояние, при котором наблюдается более или менее быстрое и выраженное падение остроты зрения вдаль вследствие спазма, или напряжения, аккомодации. Тем не менее после устранения спазма при помощи циклоплегических средств (атропина, скополамина, гоматропина) происходит восстановление зрения до нормального, а при рефрактометрии выявляется эмметропия или даже дальнозоркость.

В последние десятилетия близорукость (миопия) чаще стала развиваться у дошкольников, у которых в процессе воспитания была большая зрительная нагрузка в сочетании с малоподвижным образом жизни, несовершенством питания и ослаблением организма вследствие частых болезней (тонзиллитов, кариеса зубов, ревматизма и др.). Среди учащихся первых-вторых классов близорукость встречается у 3–6 %, третьих-четвертых классов – у 6 %, седьмых-восьмых классов – у 16 %, девятых-десятых классов – более чем у 20 %. Выраженная (высокая, далеко зашедшая) близорукость дает свыше 30 % слабовидения и слепоты от всех глазных заболеваний, она является преградой к выбору многих профессий.

Механизм развития близорукости, возникающей в период детства, состоит из трех основных звеньев, таких как:

1) визуальная работа на близком расстоянии (ослабленная аккомодация);

2) отягощенная наследственность;

3) ослабление склеры – нарушение трофики (внутриглазного давления).

Следовательно, по преобладанию тех или иных причин развития близорукость можно условно подразделить на аккомодатив-ную, наследственную и склеральную.

Развитие каждой из этих форм близорукости со временем приводит к необратимым морфологическим изменениям глаз и выраженному снижению остроты видения, которая зачастую мала или совсем не улучшается под влиянием оптической коррекции.

Основной причиной этого является значительное удлинение оси глаза: вместо 22–23 мм она достигает 30–32 мм и более, что определяется с помощью эхоофтальмографа. Если близорукость прогрессирует в течение года менее чем на 1,0 дптр., то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0 дптр. и более – злокачественной. Однако дело не только в прогрессировании, но и в величине и изменениях во внутриглазных структурах (стекловидном теле, хориоидее, сетчатке, зрительном нерве).

Большое растяжение глаз во время близорукости приводит к расширению глазной щели, вследствие чего создается вид некоторого пучеглазия. Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы. Это можно определить невооруженным глазом по синеватому оттенку роговицы вследствие просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию передних стафилом склеры. Растягивается и истончается также роговица. Углубляется передняя камера глаза. Могут возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция или разжижение стекловидного тела. В зависимости от генеза и величины близорукости возникают изменения глазного дна. Следует различать такие изменения, как:

1) околодисковые световые рефлексы;

2) миопические конусы;

3) истинные стафиломы;

4) изменения области пятна сетчатки;

5) кистовидные дегенерации сетчатки;

6) отслойка сетчатки.

Растяжение склеры и атрофия слоя пигментного эпителия вблизи диска зачастую приводят к возникновению миопических конусов. Признаками высокой величины близорукости обычно являются стафиломы, или истинные выпячивания заднего отдела склеры. В области пятна сетчатки происходят наиболее грозные изменения дегенеративного и атрофического характера при высокой близорукости. Образование трещин сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых полосок, а затем появление белых полиморфных, часто сливающихся очагов с разбросанными глыбками и скоплениями пигмента являются следствиями растяжения заднего отрезка глазного яблока.

При развитии патологических изменений в области пятна сетчатки у больных отмечаются метаморфопсии (искажение формы и размеров видимых предметов), ослабление зрения, приводящее в конце концов к сильному снижению, а иногда к почти полной потере центрального зрения.

Прогрессирующая близорукость происходит одновременно с патологическими изменениями на крайней периферии глазного дна в виде кистевидной дегенерации сетчатки, а затем множественных мелких ее дефектов щелевидной, овальной или круглой формы. Дополнительные возможности для возникновения отслойки сетчатки объясняют изменения в стекловидном теле.