Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ Страница 29

Оперативное вмешательство у детей строится с учетом предстоящего роста ребенка и изменений в связи с этим размеров органов и соотношений между ними. С этой точки зрения, металлический скобочный шов является нежелательным и имеют преимущества швы из рассасывающегося материала. С учетом изложенного, ассистент, впервые принимающий участие в операции у ребенка, должен заранее психологически настроить себя на особенности этой тонкой работы.

Старческий возраст. Старческому возрасту, как правило, со1гутствуют атеросклеротические изменения сосудов; нередки гипертоническая болезнь, диабет, ожирение. Эти особенности рассматривались выше. Ткани в старческом возрасте имеют пониженную эластичность, плохо регенерируют. В старческом возрасте, особенно у мужчин, увеличивается сигмовидная кишка, понижается тонус как гладкой, так и поперечнополосатой мускулатуры.

При операциях у больных в старческом возрасте следует по возможности избегать продолжительных вмешательств, однако отказ от радикальных операций при раке у этого контингента часто бывает неоправданным.

Особенности оперативной техники при операциях у стариков следующие:

- необходимость обеспечения тщательного гемостаза;

- необходимость обеспечения достаточной механической прочности швов и герметичности анастомозов на длительный период, без расчета на быстрое склеивание и тем более срастание тканей;

- тщательная придирчивая оценка кровоснабжения тканей и органов;

- придирчивая оценка жизнеспособности тканей и органов даже после непродолжительной ишемии и при травме;

- тщательное сопоставление сшиваемых тканей с учетом их малой эластичности;

- дозированное затягивание швов с учетом возможных нарушений микроциркуляции и возникновения некрозов при сильном сдавлении;

- профилактика хирургической инфекции и эффективные меры борьбы с имеющейся инфекцией с учетом пониженной резистентности старческого организма и его тканей;

- учет замедленного пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, склонность к стазу и послеоперационному парезу кишечника;

- тщательно рассчитанная фиксация кожи при проведении разрезов с учетом ее подвижности и складчатости;

- учет опасности сильного оттягивания зеркалом неэластичной реберной дуги и опасности давления на диафрагму при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

Конституциональные особенности. Астеническая конституция. Узкий эпигастральный угол затрудняет доступ к верхнему этажу брюшной полости. При этом ассистент должен энергично оттягивать реберную дугу. Если астенической конституции сопутствует и узкий таз, то для обеспечения должного доступа при внутритазовых операциях ассистент использует глубокие зеркала. Переднезадние размеры живота у астеников относительно невелики, что позволяет ограничиться экономными разрезами брюшной стенки.

У больных этой категории нередко имеет место спланхно-птоз, более или менее выраженный. Данное обстоятельство облегчает доступ практически ко всем внутрибрюшинным органам, однако значительная их подвижность и нависание обязывают ассистента принимать соответствующие меры по обеспечению хирургу свободной зоны операционного действия, отстраняя и отгораживая от нее мешающие органы.

 Гиперстеническая конституция. Широкий эпигастральный угол, широкий вход в малый таз, казалось бы,, должны облегчить хирургический доступ к "отдаленным районам" живота. На самом деле -это кажущееся преимущество. Большие переднезадние и поперечные размеры живота, короткие брыжейки и связки, малая подвижность органов существенно затрудняют доступ, заставляя прибегать к относительно большим разрезам. У гиперстеников чаще наблюдается избыточное отложение жира, что также затрудняет операцию.

Обеспечение хирургу свободной зоны операционного действия обязывает ассистента использовать глубокие и широкие зеркала, отстранять и отгораживать окружающие органы широкими салфетками и в целом прилагать нередко значительные физические усилия для выполнения этой задачи. При "недостатке рук" целесообразно использовать самодержащиеся, фиксируемые к стойкам у операционного стола ранорасширители Сегала.

Деформации позвоночника, грудной клетки и таза. Такие деформации создают иногда существенные трудности доступа к различным отделам брюшной полости, что требует принятия индивидуальных решений, вплоть до выбора положения больного на операционном столе, особенно при выраженном кифозе.

3.4. ОСОБЕННОСТИ АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

 Местная анестезия. Операция, производимая под местной инфильтрационной анестезией, по своим условиям напоминает работу с чрезвычайно отечными тканями. Задачи ассистента при этом описаны в разделе 3.1. При выполнении местной анестезии ассистент подает хирургу шприц (рис. 35) и удерживает иглу, как это было описано выше (см. гл. 2). Особой задачей ассистента при таких операциях является постоянное осушение раны от изливающегося из рассекаемых тканей раствора новокаина.

Ассистент должен избегать потягивания органов и растяжения брюшной раны до тех пор, пока этому не будет предпослана инфильтрация предбрюшинной клетчатки, связочного аппарата органов и брыжейки кишки. Но даже и в этих условиях тракции могут быть только безусловно необходимыми. Вводя в брюшную полость салфетки и зеркала, следует помнить о том, что они ложатся на ткани, не подвергавшиеся анестезии, поэтому введение салфеток не должно вызывать натяжения связочного аппарата и брыжеек; при оттягивании крючков и зеркал также надо учитывать это обстоятельство.

 35. Такая передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.

Значительные трудности при операциях под местной анестезией могут возникнуть при вправлении в брюшную полость извлеченных из нее петель кишки. Необходимым условием успешного вправления служит полноценная анестезия париетальной брюшины и брыжейки кишечных петель.

При продолжительной операции перед зашиванием брюшной полости инфильтрацию новокаином этих тканей и органов повторяют, после чего ассистент приподнимает брюшную стенку, хирург последовательно, аккуратно, но настойчиво вправляет кишечные петли, а ассистент удерживает их в брюшной полости рукой или большой салфеткой.

Облегчает вправление раздутых петель кишки осторожное "сдаивание" внутрикишечного газа из участков, находящихся на поверхности, в участки, уже находящиеся в брюшной полости.

Местная проводниковая (перидуральная, эпиду-ральная, спинальная) анестезия. Такая анестезия может быть достаточно эффективной для выполнения различных оперативных вмешательств, в том числе и значительного объема. Она накладывает меньше ограничений на действия хирурга и ассистента, однако и здесь ассистент должен воздерживаться от натяжения связочного аппарата и брыжейки, если это не вызывается безусловной необходимостью, во избежание нежелательных рефлексов с вегетативных нервных стволов и сплетений.

При операции под местной анестезией ассистент должен воздерживаться от любых разговоров.

 Общая анестезия предоставляет хирургической бригаде максимальную свободу действий, особенно в условиях миоре-лаксации. В ходе операции действие миорелаксантов может прекратиться и ассистент, заметив первым растущее сопротивление брюшной стенки, должен незамедлительно сообщить об этом анестезиологу. Прилагать дополнительные усилия для отстранения внутренних органов при этом не следует.

При общей анестезии без миорелаксации при отведении органов и особенно при зашивании раны брюшной стенки могут возникнуть такие же трудности, как и при операции под местной анестезией. Здесь следует либо углубить наркоз, либо применить на этот период инфильтрацию новокаином.

Глава 4. ОПАСНОСТИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Каждая операция имеет характерные опасности, однако они могут быть в известной мере обобщены и классифицированы.

Рассмотрим некоторые типичные опасности, связанные с техническим выполнением операции и не зависящие от основных компонентов операционного риска, а являющиеся его дополнением.

Такими опасностями являются:

- шок;

- кровотечение;

- инфекция;

- повреждение органов;

- нарушение функции органов;

- нарушение кровоснабжения органов;

- несостоятельность швов;

- образование воспалительных инфильтратов и спаек;

- интоксикация;

- тромбозы и эмболии;

- оставление инородных тел;

- неустановленный характер патологического процесса. Сами опасности, и их последствия могут реализоваться как

в ходе операции, так и после ее завершения - в послеоперационном периоде в различные сроки. Одна из задач ассистента - знать, предупредить, заметить и устранить опасность. И роль его в этом весьма велика.