Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области Страница 3

Первая подгруппа – больные, у которых основное заболевание в результате истощения иммунных сил организма привело к проявлению имевшихся очагов хронического воспаления, в том числе одонтогенных. В основном это люди старше 60 лет, но в условиях клиники встречаются и больные молодого возраста. Обычно это тяжелобольные. Они не в состоянии самостоятельно обратиться в поликлинику, и хирурги встречаются с ними по приглашению для консультации в непрофильные отделения стационаров или по вызову на дом. В первом случае задача хирурга – оказание неотложной специализированной помощи по согласованию с лечащим врачом с учетом общего состояния больного и местного проявления заболевания. Одновременно решается вопрос о необходимости перевода такого больного в специализированное отделение. Во втором случае хирург должен решить вопрос о госпитализации. Необходимо выявить характер основного заболевания, то есть установить правильный диагноз, без которого невозможно определить показания к предметной госпитализации. Ошибки в диагностике, во-первых, порождают серьезные организационные недоразумения, что может привести к тяжелой психологической травме, поскольку таких больных не принимают в специализированные челюстно-лицевые отделения стационара. При госпитализации в непрофильное по основному заболеванию отделение больному не могут оказать здесь всю необходимую помощь, что может привести к неблагоприятному исходу.

Вторая подгруппа – это пациенты, у которых наличие фонового заболевания врач выясняет на основании опроса и оценки анамнеза. Развившееся местное воспаление одонтогенной этиологии, вызванное вирулентной и токсичной микрофлорой, способно привести к быстрому истощению компенсаторных сил. В организме больного происходит нарушение гомеостаза, поражаются органы и системы: страдает белковый обмен (Агабалаков Н. А., 1971), изменяются кислотно-щелочное состояние и ферментативный состав крови (Карандашов В. И, 1973), нарушаются окислительновосстановительные процессы (Рознован В. К., 1973), поражается сердечно-сосудистая система (Сененко А. Н., 1973), нарушается барьерная функция печени (Тесевич И. Д., 1968) и др. Может проявиться фоновое заболевание, которое из сопутствующего уже в ближайшие дни станет основным. При лечении этой подгруппы больных врач должен безотлагательно провести санацию возникшего очага воспаления во избежание декомпенсации имеющегося фонового заболевания. Больные данной группы нуждаются также в тщательном уходе.

Оценивая состояние пациента, врач может принять двоякое решение. Если в момент обращения больного имеющееся фоновое заболевание находится в стадии компенсации, то перед врачом поликлиники стоит непростая задача: безотлагательно решить вопрос о возможности амбулаторного лечения или о необходимости госпитализации. Эти вопросы решают, учитывая состояние больного, его возраст и характер местных проявлений воспаления, а также возможность последующего наблюдения за ним и условия пребывания в поликлинике.

На основании имеющихся данных литературы (Кедров А. А., 1983; Сененко А. Н., 1973; Steffen С., 1983; Michotic L. J., 1984; и др.) и результатов наших клинических наблюдений можно утверждать, что имеются безусловные показания к госпитализации больных, страдающих бактериальным эндокардитом и гломерулонефритом, которым необходимо вмешательство в полость рта; лечение любой формы воспаления одонтогенной этиологии у таких пациентов всегда проходит в стационаре. К больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, которых следует лечить в госпитальных условиях, относятся пациенты с выраженными нарушениями обменных процессов, если их нормализация достигается постоянно осуществляемой специальной медикаментозной терапией, например инсулинотерапией при сахарном диабете. Это объясняется тем, что терапию инсулином назначают больным в случае, если суточная экскреция глюкозы достигает более 5 % сахарной ценности пищи или уровень сахара в крови превышает 11,2 ммоль/л и не корригируется диетой. Это фоновое заболевание обмена веществ встречается чаще других. Добиться нормализации углеводного обмена, что является залогом успешного специализированного лечения, в условиях поликлиники трудно, а при развившемся процессе воспаления тканей невозможно.

Условно к этой же категории пациентов относят и беременных – в связи с происходящими в их организме физиологическими изменениями развивающиеся процессы воспаления часто оказываются неуправляемыми. Лечение беременных является сложной задачей, и если на самых ранних стадиях развития воспалительного заболевания его не удается купировать амбулаторно с помощью оперативных методов лечения, то лечить их необходимо в стационаре. Лекарственная терапия у беременных может оказать тератогенное действие на плод, что особенно опасно в начале беременности. При лечении в условиях стационара больше возможностей ограничить применение медикаментов.

Обычно не возникает трудностей при определении показаний к госпитализации пациентов с заболеваниями крови – они знают о своем заболевании и имеют письменные рекомендация гематологов. Выполнение таких рекомендаций – правильное решение вопроса. При этом необходимо, чтобы в диагнозе направления было отражено это заболевание.

При наличии у больного компенсированного фонового состояния врач должен решить, может ли привести развившееся инфекционно-воспалительное заболевание и планируемое в связи с этим оперативное вмешательство к декомпенсации. Если вопрос решается положительно и решение обоснованно, больной должен быть госпитализирован. Однако часть больных этой группы обращается к врачу в поздние сроки. Низкий уровень иммунитета, стертые воспалительные реакции, а следовательно, и слабо выраженные местные признаки их проявления, протекающие без выраженного ограничения, – все это затрудняет оценку их состояния, а часто и показания к безотлагательному вмешательству. В этих случаях требуется незамедлительное клиническое обследование больного или, по крайней мере, консультация специалиста. Принятое решение о госпитализации или намеченный план лечения в поликлинических условиях должен быть реализован безотлагательно: потеря времени может иметь для больного самые неблагоприятные последствия. Если в момент обращения к врачу у больного определяются признаки декомпенсации фонового заболевания, то вопрос о госпитализации всегда решается положительно.

Опыт показывает, что стационарное лечение больного с фоновым заболеванием может осуществляться наиболее успешно в условиях многопрофильного лечебного учреждения, располагающего биохимической, иммунологической, бактериологической лабораториями, где в случае необходимости можно обеспечить оказание консультативной помощи и проведение направленного лечения специалистами разного профиля. Указывая диагноз в направлении, врач должен прежде всего учитывать фоновое заболевание: лечить такого больного следует не в челюстно-лицевом стационаре, а в профильном по его основному заболеванию, но с привлечением стоматолога для оказания специализированной помощи. Нельзя, например, рекомендовать госпитализировать больного с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и развивающейся на этом фоне трофической язвой в полости рта в специализированный челюстно-лицевой стационар. Это терапевтический больной, и лечить его необходимо в профильном, в данном случае, кардиологическом отделении, стоматолог должен проводить консультации и местное лечение.

Вопрос о госпитализации больного с воспалительным заболеванием тканей челюстно-лицевой области необходимо решать индивидуально. Заболевание при одинаковых клинических формах воспаления у разных больных, казалось бы, одних и тех же групп протекает по-разному, различны и реакции этих больных на осуществляемые вмешательства и проводимую терапию. Следовательно, вопрос о месте лечения следует решать с учетом всех этих особенностей, индивидуально. Однако основные показания к госпитализации взрослых больных с инфекционновоспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области следующие. Госпитализации подлежат больные:

1) объем оперативного лечения которых не позволяет провести его в амбулаторных условиях. К этой же категории мы относим и всех больных с фурункулами и карбункулами в стадии инфильтрации и абсцедирования и признаками флебита вен лица и шеи;

2) для лечения которых помимо оперативного вмешательства, общеукрепляющей терапии и физиотерапии показана мощная антибактериальная, в частности антибиотикотерапия;

3) у которых развившееся воспаление может привести к декомпенсации иммунных сил, в результате чего может обостриться имеющееся фоновое заболевание. К этой группе относятся и беременные с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области;