Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях Страница 3

Из 526 хирургических больных [21] у 45 % во время перевода в послеоперационную палату обнаружен TOF < 0,9. На 5-секундное поднятие головы имели чувствительность 11 %, а на тест с зажатием шпателя – 13 %, то есть только в небольшом проценте пациентов (11 и 13 %) эти клинические признаки свидетельствуют о достаточном восстановлении НМП. Таким образом, чувствительность клинических критериев очень низкая, чтобы рекомендовать их для оценки степени восстановления НМП после использования МР (рис. 4).

Безопасность пациента гарантирована только при TOF ≥ 0,9!

TOF ≥ 0,9 – современный стандарт приемлемого восстановления НМП и безопасной экстубации пациента при использовании МР.

Рис. 4. Положительное прогностическое значение основных клинических признаков степени восстановления НМП

При TOF < 0,9 возможны [34]:

– нарушение вентиляционного ответа на гипоксию;

– нарушение глотательных рефлексов;

– нарушение вентиляции;

– обструкция дыхательных путей;

– как результат, увеличение заболеваемости и смертности.

Установлены клинические и акцелерометрические параллели [31]:

– TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку: дыхательный объем может быть нормальным, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 с, широко открывать глаза, высовывать язык, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF = 0,7 – 0,75 – пациент может кашлять и удерживать голову 5 с, но сила рукопожатия 60 % от контрольной, невозможно удерживать зубы сжатыми и трудно говорить;

– TOF > 0,8 – жизненная емкость легких и ускоренный выдох нормальны, но могут сохраняться диплопия и визуальные расстройства и слабость лицевых мышц.

Следует отметить, что еще в 2003 г. L. I. Eriksson писал [25]: «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нейромышечный мониторинг во все операционные… Объективный нейромышечный мониторинг является частью медицинской практики, основанной на доказательствах, и должен использоваться везде, где применяются нейромышечные блокаторы. Имеются мощные основания полагать, что его использование может значительно улучшить исходы лечения больных».

Глава 2

РЕАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

К настоящему времени известно более 50 МР. Основные МР и год начала использования:

1949 г. – сукцинилхолин;

1953 г. — суксаметония бромид (листенон, миорелаксин, дитилин);

1968 г. – панкурониум бромид (павулон);

1980 г. — пипекурония бромид (ардуан, 2003 – веро-пипекуроний);

1982 г. – атракурия безилат (тракриум);

1983 г. – векурония бромид (норкурон);

1992 г. — мивакурия хлорид (мивакрон);

1994 г. — рокурония бромид (эсмерон);

1995 г. — цисатракурия безилат (нимбекс);

1999 г. – репакурониум (раплон).

Релаксанты, названия которых выделены жирным шрифтом, должны использоваться анестезиологом в зависимости от продолжительности и характера хирургического вмешательства и анестезии, состояния пациента, наличия или отсутствия монитора НМП и других условий.

«Удельный вес» МР в лекарственном бюджете ОАР составляет, по разным данным [13, 24], от 24 до 30 % [23, 30].

Рис. 5. Миорелаксанты, используемые в Европе для интубации трахеи (данные опроса 3728 анестезиологов из разных стран Европы в 2008 г. по применению миорелаксантов на практике)

В Европе чаще всего используют сукцинилхолин, рокурония бромид и атракуриум (рис. 5), а мониторинг НМП входит во многих странах в стандарт минимального мониторинга. В нашей стране чаще всего приобретают наиболее дешевые и трудно прогнозируемые МР (пипекурониум), ориентируясь лишь на их стоимость, не обеспечивая при этом мониторинг НМП. К сожалению, в России мониторинг НМП проводится крайне редко до сих пор. В основном это обусловлено отсутствием мониторов: отечественных не было, а зарубежные дороги. В наших многолетних наблюдениях подтверждено, что без мониторинга НМП даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановления НМП: при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию проводили у 45 % больных при отсутствии тотальной миорелаксации (TOF = 53 %), а экстубацию – при TOF = 56 %, чего не наблюдали при применении мониторинга НМП.

В случае мониторинга качество миоплегии возросло с 6,5 до 8,7 балла из 10 возможных, время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, а до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин, что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации.

Глава 3

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

Существуют различные методы оценки вызванных ответов (табл. 5):

1) визуальные;

2) тактильные;

3) электромиография (ЭМГ) (Christie T. H., Churchill-Davidson H. C., 1959);

4) механомиография (ММГ);

5) кинемиография;

6) акцелеромиография (АМГ) (Viby-Mogensen J., 1988) – основной метод, используемый в практике анестезиолога;

7) пьезоэлектрическая сенсорная пленка (ПЭМГ);

8) фономиография (ФМГ).

В зависимости от положения пациента на операционном столе и характера операции для стимуляции используют различные нервы: локтевой нерв m. adductor pollicis, срединный нерв m. flexor carpi radialis, задний большеберцовый нерв m. flexor hallucis brevis, общий малоберцовый нерв m. biceps femoris, лицевой нерв m. orbicularis oculi, m. corrugator supercilii, подчелюстной нерв mm. masseter, geniohyoideus, возвратный ларингеальный нерв, мышцы гортани и глотки, межреберные нервы VII – XII, диафрагму.

Конец ознакомительного фрагмента.