О. Мостовая - Госпитальная терапия: конспект лекций Страница 30

ЛЕКЦИЯ № 14. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни толстой кишки. Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит – воспалительное заболевание, поражающее слизистую оболочку толстой кишки с язвенно-деструктивными изменениями, имеющее хроническое рецидивирующее течение, нередко сопровождающееся развитием опасных для жизни осложнений.

Этиология и патогенез. Неспецифический язвенный колит – идиопатическое заболевание. Причины его возникновения не известны.

Из множества теорий, объясняющих происхождение болезни (инфекционная, ферментативная, аллергическая, иммунная, нейрогенная и др.) наибольший интерес вызывает инфекционная теория, однако попытки выделить возбудитель из содержимого толстой кишки оказались безуспешными.

Патологический процесс при хроническом неспецифическом язвенном колите начинается в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие участки толстой кишки.

Воспаление может ограничиться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), распространиться на весь левый отдел (левосторонний колит) или поражать всю толстую кишку (тотальный колит).

В функциональном отношении длина толстой кишки при неспецифическом колите уменьшается примерно на 1/3. При исследовании патологоанатомического материала выявляется диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки (выраженный отек и полнокровие, утолщение складок).

В слизистой образуются язвы различных размеров, имеющие неправильную форму, дно которых располагается в слизистой оболочке, реже – в подслизистом слое, в мышечной и серозной оболочке.

Морфологически в начальном периоде определяется инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки, состоящий из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, расширение кровеносных сосудов и набухание эндотелия этих сосудов. Нарушение микроциркуляции сопровождается развитием гипоксии, которая усугубляет нарушения структуры и функции эпителия слизистой оболочки. Стадия выраженных клинических проявлений сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией поверхностного слоя эпителия, развитием криптита, при котором возникают скопления нейтрофилов в просвете крипт. Дистальные отделы крипт облитерируются, появляются крипт-абсцессы, в образовании которых важную роль играет нарушение созревания эпителиоцитов. При некрозе эпителия, выстилающего крипты, крипт-абсцессы вскрываются, образуются язвы.

В период ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но ее атрофия, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки сохраняются.

Классификация (Ю. В. Балтайтис с соавт., 1986).

Клиническая характеристика.

1. Клиническая форма:

1) острая;

2) хроническая.

2. Течение:

1) быстро прогрессирующее;

2) непрерывно рецидивирующее;

3) рецидивирующее;

4) латентное.

3. Степень активности:

1) обострение;

2) затухающее обострение;

3) ремиссия.

4. Степень тяжести:

1) легкая;

2) средней тяжести;

3) тяжелая.

Анатомическая характеристика.

1. Макроскопическая характеристика:

1) проктит:

2) проктосигмоидит;

3) субтотальное поражение;

4) тотальное поражение.

2. Микроскопическая характеристика:

1) преобладание деструктивно-воспалительных процессов;

2) уменьшение воспалительных процессов с элементами репарации;

3) последствия воспалительного процесса Осложнения.

1. Местные:

1) кишечное кровотечение;

2) перфорация толстой кишки;

3) сужение толстой кишки;

4) псевдополипоз;

5) вторичная кишечная инфекция;

6) исчезновение слизистой оболочки;

7) токсическая дилатация толстой кишки;

8) малигнизация.

2. Общие:

1) функциональный гипокортицизм;

2) сепсис;

3) системные проявления – артриты, сакроилеиты, поражения кожи, ириты, амилоидоз, флебиты, склерозирующий холангит, дистрофия печени.

Клиническая картина. Клиника язвенного колита полиморфна и зависит от остроты течения и тяжести процесса. Течение воспалительного процесса, рассматриваемое чаще как хроническое, в ряде случаев принимает острый характер. Протяженность поражения толстой кишки также может меняться. Для неспецифического язвенного колита характерны 3 ведущих симптома: выделение алой крови при дефекации, нарушение функций кишечника и боль в животе.

Выделение крови (от прожилок на поверхности кала до 300 мл и более) при дефекации – первый признак заболевания. При острой форме заболевания кровь выделяется струей, что приводит к снижению артериального давления вплоть до развития коллапса и геморрагического шока.

Нарушение функций кишечника проявляется в виде жалоб на многократный неустойчивый стул, который становится следствием обширного поражения слизистой оболочки и снижения всасывания воды и солей. Чаще всего диарея наблюдается при тяжелой форме неспецифического язвенного колита. Однако диарея не является надежным критерием тяжести процесса. Имеет значение выраженность диареи в сочетании с наличием алой крови в кале. У значительного числа больных с неспецифическим язвенным колитом кровь и слизь периодически обнаруживаются на поверхности оформленного кала, что нередко ошибочно расценивается как проявление геморроя.

Пациенты предъявляют жалобы на боль в нижних отделах живота схваткообразного или постоянного характера, которая чаще локализуется в гипогастрии или левой подвздошной области, усиливается перед актом дефекации и исчезает после него. Нередко отмечаются тенезмы. При вовлечении в процесс подслизистого, мышечного и серозного слоев кишечника происходит усиление боли; при пальпации живота появляется дефанс мышц передней брюшной стенки.

Легкое течение неспецифического язвенного колита характеризуется удовлетворительным состоянием пациентов. Боли в животе умеренные и кратковременные. Стул оформленный, учащенный, до 2–3 раз в сутки. В кале обнаруживаются кровь и слизь. Процесс локализован в пределах прямой и сигмовидной кишок. Клиническое течение рецидивирующее. Эффект от лечения салазопрепаратами удовлетворительный. Рецидивы отмечаются не чаще 2 раз в год. Ремиссии могут быть длительными (более 2–3 лет).

Среднетяжелое течение заболевания диагностируют при наличии у больного диареи. Стул частый (до 6–8 раз в сутки), в каждой порции видна примесь крови и слизи. Схваткообразные боли в животе имеют более значительную интенсивность. Наблюдаются интермиттирующая лихорадка с подъемом температуры тела до 38 °C, интенсивная общая слабость. Могут отмечаться и внекишечные проявления заболевания (артрит, увеит, узловая эритема). Течение непрерывно-рецидивирующее, эффект от салазопрепаратов нестойкий, в период обострений назначают гормоны.

Для тяжелой формы заболевания характерно острое начало. Быстро развивается тотальное поражение толстой кишки с распространением патологического процесса в глубь кишечной стенки. Состояние больного резко ухудшается. Клиника характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой, профузными поносами до 24 раз в сутки, обильным кишечным кровотечением, быстрым нарастанием обезвоживания. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление, нарастают внекишечные проявления неспецифического язвенного колита. Консервативное лечение не всегда эффективно, нередко требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В клинических анализах крови при легкой форме заболевания отмечаются незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, показатели красной крови не изменены. По мере нарастания тяжести течения и увеличения продолжительности обострения возникают анемии смешанного генеза (В12-дефицитная и железодефицитная), повышается СОЭ.

В биохимическом анализе крови при среднетяжелой и тяжелой формах отмечаются диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, нарушение электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния. В общем анализе мочи изменения появляются лишь при возникновении осложнений в виде нефротического синдрома на фоне амилоидоза, когда отмечаются характерные изменения в анализах мочи – протеинурия, «мертвый» мочевой осадок, отмечается также повышение в крови и уровня креатинина, мочевины.

Главную роль в диагностике приобретает эндоскопическое исследование с прицельной биопсией, поскольку при неспецифическом язвенном колите поражается прежде всего слизистая оболочка толстой кишки. В патологический процесс всегда вовлекается прямая кишка, т. е. эрозивно-язвенные изменения выявляются при эндоскопии сразу же за анальным сфинктером при ректороманоскопии. При язвенном колите ректосигмоидный изгиб преодолеть не всегда возможно из-за выраженного спазма. Попытка провести тубус ректоскопа сопровождается выраженными болевыми ощущениями. В данной ситуации ректоскоп следует вводить на глубину не более 12–15 см.