А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Страница 32

• Измерьте суточный диурез и количество выпитой жидкости.

• Возьмите анализы крови и мочи на содержание электролитов.

• Возьмите анализ крови на содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, общего белка крови.

• Возьмите общий анализ мочи.

• Выполните ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

• Подготовьте пациента к УЗИ почек.

Последующие действия

• По указанию врача назначьте калорийную безбелковую диету с ограничением калия и натрия. При невозможности приема пищи необходимо наладить парентеральное питание.

• Ежедневно контролируйте массу тела, АД, уровни креатинина, мочевины, электролитов, кислотно-основное состояние.

• Ежедневно измеряйте диурез и все потери жидкости при рвоте, поносе, кровотечении и др., контролируйте объем выпитой жидкости и вводимой парентерально.

• По назначениям врача проведите лечение заболевания или патологического состояния, которые привели к возникновению ОПН.

• По указанию врача проведите коррекцию дегидратации, гиповолемии, артериальной гипотензии внутривенной инфузией изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ным раствором декстрозы.

• В случае необходимости подготовьте пациента к проведению гемодиализа (сеансу «искусственной почки»).

Превентивные меры

Следует избегать острых ситуаций, способных вызвать ОПН.

Необходимо своевременно выявлять пациентов с предшествующим заболеванием почек, артериальной гипертензией, сахарным диабетом.

Исключить введение потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов.

Глава 10

Синдромы и неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях

10.1. Тромбофлебит

Тромбофлебит – воспаление вены с ее тромбозом. Может возникнуть в глубокой (межмышечной или внутримышечной) или поверхностной (подкожной) вене. Воспаление глубокой вены затрагивает маленькие вены (венозные пазухи) и большие вены (бедренные, подвздошные, подключичные), вызывая венозную недостаточность.

Патофизиология

• Формирование тромбов быстрее происходит в областях, где кровоток замедлен из-за большого скопления тромбина.

• Увеличение тромбов приводит к воспалительному процессу и фиброзу.

• Тромбофлебит глубоких вен, как правило, возникает из-за повреждения эпителия, ускоренного свертывания крови, уменьшенного кровотока.

• К группе риска относятся люди, долгое время соблюдающие постельный режим, пациенты после травмы, хирургических операций, родов, после использования гормональной контрацепции.

• Прогрессирование тромбофлебита глубоких вен может привести к легочной эмболии и смерти.

• Среди причин тромбофлебита поверхностных вен следует отметить травму, инфекционные заболевания, частое использование внутривенного катетера, раздражение от частого проведения диагностических венопункций.

• Тромбофлебит поверхностных вен ограничивает больного в движении, но редко приводит к легочной эмболии.

Первичный осмотр

• Проверьте пульс.

• Проверьте жизненно важные параметры, включая температуру, отметьте наличие или отсутствие лихорадки.

• Осмотрите больное место – цвет кожи, температуру.

У некоторых пациентов отсутствуют симптомы тромбофлебита. При подозрении на воспаление глубоких вен необходимо определить наличие следующих признаков заболевания:

• Локальная боль.

• Лихорадка.

• Ознобы.

• Недомогание.

• Опухоль и цианоз больной руки или ноги.

• Признак Гоманса (J. Homans, 1877–1954) – болезненность икроножных мышц при пальпации.

При подозрении на воспаление поверхностных вен проверьте наличие следующих симптомов заболевания:

• Боль.

• Опухоль в поврежденном месте.

• Покраснение кожи.

• Уплотнение тканей вдоль вены.

Первая помощь

• Уложите пациента в кровать, предупредите, что необходимо соблюдать постельный режим.

• Приподнимите больную руку или ногу.

• Приложите теплые примочки на место воспаления.

• Примените анальгетики, противовоспалительные средства (если это тромбофлебит поверхностных вен), гепарин, тромболитики (для острого, обширного, глубокого тромбоза вен).

Последующие действия

• При подозрении на тромбофлебит глубокой вены подготовьте пациента к допплерографии, плетизмографии, флебографии.

• Если тромбофлебит глубоких вен вызван полной венозной окклюзией, подготовьте пациента к операции (лигатура, пликация вен или клиппирование).

• Подготовьте пациента к эмболэктомии и введению в вену полого зонда или фильтра.

• Внимательно следите за изменениями, происходящими на поврежденном участке руки или ноги.

• Следите за появлением признаков легочной эмболии.

• После того как острый период заболевания пройдет, используйте антиэмболические повязки, благодаря которым пациент сможет снова передвигаться самостоятельно.

• Примените варфарин.

• Контролируйте терапию антикоагулянтами, используйте гепарин, протромбин.

• Следите за появлением симптомов кровотечения.

Превентивные меры

• После некоторых хирургических операций (особенно брюшных и тазовых) профилактические дозы антикоагулянтов могут уменьшить риск возникновения тромбофлебита и легочной эмболии.

• Чтобы предотвратить тромбофлебит у пациентов из группы риска, необходимо выполнять с больным, находящимся на постельном режиме, несложные упражнения, делать массаж, применять антиэмболические повязки.

10.2. Закрытая травма живота

Тупая брюшная травма, как правило, возникает вследствие несчастных случаев, при автомобильных авариях, во время занятий спортом, поединков, падений. Прогноз зависит от степени повреждения, но чем быстрее оно диагностировано и начато лечение, тем благоприятнее исход.

Патофизиология

• Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы брюшной полости (ушибы, сдавливание брюшной полости) и могут сопровождаться ссадинами и ранами передней брюшной стенки.

• При травме может быть повреждена не только брюшная стенка, но и органы брюшной полости: печень, селезенка, желудок, кишечник, мочевой пузырь и др.

• При повреждении полых органов (желудок, кишечник) развивается воспаление – перитонит.

• При травме печени или селезенки возникает внутрибрюшное кровотечение.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, гипотонии.

• Оцените качество дыхания.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов.

• Проверьте пульс.

• Оцените возможность наложения шины.

• Осмотрите место ушиба.

• Отметьте такие симптомы травмы, как тошнота, рвота, бледность, цианоз.

У пациента могут быть признаки массивной потери крови: гипотония, цианоз, беспокойство, олигурия, бледная, прохладная, липкая кожа, слабый пульс. Если эти признаки есть, подготовьте пациента к внутривенному введению солевого раствора или компонентов крови для улучшения внутрисосудистого объема и возмещения потери крови.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к интубации или ИВЛ.

• Зафиксируйте позвоночник пациента, пока не установлено, что нет его повреждений.

• Установите два внутривенных катетера.

• Возьмите кровь на полный всесторонний анализ.

• В случае необходимости установите желудочный зонд и мочевой катетер.

• По назначению врача дайте пациенту анальгетики.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Проверьте результаты анализов мочи и крови.

• Проверяйте наличие или появление признаков инфекции, в частности перитонита.

• В случае необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Если операция не является экстренной, пациент должен подписать согласие на ее выполнение.

Если рана была получена вследствие автокатастрофы, необходимо уведомить о происшествии милицию.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда использования ремня безопасности.

• Проведите с пациентами беседу о необходимости соблюдения техники безопасности при работе и отдыхе.

10.3. Острая боль в животе

Боль в животе – одна из частых жалоб в отделении неотложной медицинской помощи. Боль в животе может быть симптомом многих заболеваний: терапевтических – таких, как сердечная недостаточность (застой в печени), инфаркт миокарда, а также любых хирургических заболеваний брюшной полости, при которых диагноз не всегда ясен в начале заболевания и формируется уже в процессе наблюдения.

Наиболее важные задачи при острой боли в животе