Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие Страница 33

– ограниченная ишемическая контрактура;

– гнойная (анаэробная) инфекция.

Незажившую рану дренируют турундами с левасином, мафенитом, 0.25–0.5 % раствором хлоргексидина. Производится иммобилизация.

Специализированная помощь. Основная задача – лечение острой почечной недостаточности:

– гемосорбция (синдром длительного сдавления средней и тяжелой степени, миоглобинурия, выраженная интоксикация);

– гемодиализ (олигоанурия, гиперкалиемия, гиперазотемия, гипергидратация с признаками отека легких);

– ультрафильтрация крови.

Неогнестрельные повреждения опорно-двигательной системы

Неогнестрельные повреждения могут включать механические повреждения мягких тканей, закрытые переломы и повреждения крупных суставов.

В классификации переломов выделяются: внутрисуставные и метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

• При травмах позвоногника имеются: переломы тел (компрессионные, оскольчатые), отростков, дужек, нередко с присоединением вывихов.

• Переломы таза бывают: изолированными, переломы тазового кольца (без нарушения его непрерывности и с нарушением), двойные вертикальные (типа Мальгениевских) и переломы вертлужной впадины.

• Повреждения суставов подразделяются на закрытые и открытые. По характеру травмирования мягких тканей выделяют: ушибы с разрывом связок и без них. При этом суставные поверхности могут не иметь повреждений или быть ограниченными или обширными [Шаповалов В. М., 2000].

Значительное смещение отломков при закрытых переломах может вести к ранениям магистральных сосудов. Поэтому при любых переломах необходимо проверять пульсацию сосудов дистальных отделов конечности.

Значительные трудности представляет лечение пострадавших с множественными и сочетанными травмами. Для транспортировки таких пострадавших необходимо широко применять универсальные шины-носилки (типа вакуумных). Это сокращает время на иммобилизацию, обеспечивает щадящую транспортировку и не препятствует выполнению реанимационных мероприятий во время эвакуации [Ткаченко С. С. и др., 1981].

Специфичным должно быть и проведение обезболивания. Новокаиновые блокады, хорошо зарекомендовавшие себя при изолированных переломах, не всегда могут быть применены при множественной травме. С одной стороны, требуется введение слишком больших доз новокаина, а с другой – не все переломы можно сразу диагностировать. В этих случаях желательна общая анальгезия.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

При первой врачебной помощи вводится новокаин в гематому или выполняется футлярная анестезия, проводниковые блокады. Производят иммобилизацию переломов табельными шинами. Назначают столбнячный анатоксин [Путов Н. В., 1954].

Квалифицированная медицинская помощь. Число пострадавших, нуждающихся в противошоковой терапии, не превышает 2 %. В основном это переломы бедренной кости и костей таза. Производят пункции крупных суставов при выраженном гемартрозе, вправление вывихов, блокады при переломах костей таза по Селиванову – Школьникову. При всех остальных закрытых переломах длинных трубчатых костей квалифицированная помощь оказывается в промежуток 24–48 ч, как отсроченная второй очереди.

Иммобилизацию переломов осуществляют гипсовыми повязками и лонгетами с укреплением гипсовыми кольцами.

Специализированная медицинская помощь. Используются все современные методы фиксации. Применяют очаговый остеосинтез. Чрескостный остеосинтез аппаратами показан при переломах костей голени, бедренной, плечевой кости и предплечья со значительным смещением отломков.

При закрытых переломах длинных трубчатых костей без смещения или с незнаиительным смещением, не требующих репозиции, наиболее целесообразным методом обездвиживания является гипсовая повязка. Скелетное вытяжение применяют как временный метод лечения до наложения гипсовой повязки.

Огнестрельные ранения опорно-двигательной системы

По нашему мнению, наиболее полной представляется классификация, разработанная в годы ВОВ.

• По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные.

• По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные.

• По виду перелома:

1) неполные (дырчатые, краевые);

2) полные: а) поперечные, продольные, косые; б) вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные.

• По локализации ранения кости:

1) верхняя треть;

2) средняя треть;

3) нижняя треть.

• По сопутствующим повреждениям:

1) мягких тканей: а) с обширными повреждениями, б) с незначительными повреждениями;

2) крупных сосудов: а) с повреждениями, б) без повреждений;

3) нервов: а) с повреждениями, б) без повреждений;

4) суставов: а) с повреждениями, б) без повреждений.

При огнестрельных переломах естественно возникает травма костного мозга. Выделяют такие зоны его поражения: 1) зона сплошной геморрагической инфильтрации; 2) зона сливных кровоизлияний; 3) зона точечных кровоизлияний; 4) зона жировых некрозов [Ткаченко С. С. и др., 1977].

В зависимости от скорости ранящего снаряда разрушение кости может распространяться до 7 см и более в стороны от раневого канала.

При современных ранениях возрастает удельный вес множественных переломов.

В годы ВОВ частота крупнооскольчатых переломов была высока. Особенно при касательных ранениях вследствие действия «бокового удара». Не редки и так называемые продольные переломы, которые могут распространяться до сустава. Это значительно утяжеляет состояние раненого из-за возможности развития гнойного артрита.

При любом ранении достаточно четко проявляются общие изменения со стороны нервной, сосудистой и дыхательной систем. Возникают существенные сдвиги в обменных процессах. Ранения трубчатых костей сопровождаются выраженной анемией, возникающей не только за счет кровопотери, но и за счет угнетения кроветворения. Нередки восходящие тромбофлебиты и эндартерииты. Наиболее точное представление о виде перелома, величине и характере смещения отломков может дать рентгенологическое исследование.

У раненых с огнестрельными переломами часто встречаются пневмонии (22.5–51.9 %), значительная часть которых носит эмболический характер [Федорова О. Н., 1951].

Инородные тела – осколки ранящих снарядов, пули и т. д. – при первичной хирургической обработке можно обнаружить у 17 % раненых. При рентгенологическом контроле возможность их выявления возрастает до 76.8 %.

Среди раненых с инородными телами возникновение анаэробной инфекции было существенно выше. Так, от нее умерли 23.5 %, от сепсиса – 29.2 %. При отсутствии в ране фрагментов ранящих снарядов – 9.8 % и 17 % соответственно [Шапошников Ю. Г., 1981].

Диагностика переломов основана на прямых и косвенных признаках. К прямым относятся: 1) резкая деформация конечности; 2) патологическая подвижность; 3) крепитация; 4) укорочение длины конечности; 5) наличие костных отломков в ране.

Определенную диагностическую ценность имеют и косвенные признаки: 1) нарушение функции конечности; 2) припухлость (кровоизлияние); 3) болезненность при пальпации; 4) направление раневого канала.

Основные принципы лечения огнестрельных переломов включают:

– ранняя иммобилизация стандартными шинами;

– профилактика шока и борьба с ним;

– остановка кровотечения, стабилизация состояния, обезболивание;

– использование специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения инфекции и борьбы с уже развившимися раневыми осложнениями;

– возможно более раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи [Еланский Н. Н., 1950].

В условиях жаркого климата высокогорья к этим мероприятиям необходимо было присоединить адекватную инфузионную терапию, предложенную П. Н. Зубаревым (1974), Д. М. Суровикиным (1982). Каждому раненому должно быть налажено внутривенное вливание (из расчета 20–40 мл на 1 кг веса) смеси следующего состава: полиглюкин, 0.9 % раствор хлорида натрия (или Рингера – Локка), 5 % раствор глюкозы – примерно в одинаковых количествах.

Если нет сопутствующих ранений живота, пострадавшим дается вода с добавлением 2.5 г хлорида натрия и 0.5 г хлорида калия на 750 мл.

Хирургическая обработка огнестрельного перелома

В годы ВОВ при хирургической обработке огнестрельных ран конечностей применяли в основном местную анестезию. Сейчас для этой цели используют современный наркоз. Могут быть избраны и другие методы анестезии, в том числе и перидуральная.

Одной из основных задач хирургической обработки огнестрельного перелома является удаление нежизнеспособных тканей. Иссечение кожи должно производиться экономно. Наносятся Z-образные разрезы на фасции. Тщательно иссекают разрушенную мышечную ткань до границы с жизнеспособными волокнами [Апанасенко Б. Г. и др., 1981].