Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты Страница 34

14.2. Пинцеты

Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты.

Конструктивные особенности

В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько видов пинцетов:

1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.) (рис. 79).

Рис. 79. Анатомические пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – прямой; б – изогнутый.

Маленькие хитрости:

Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по возможности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Недопустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреждением краев раны (органа), кровотечением и образованием зон точечного некроза (рис. 80).

Рис. 80. Использование всей площади рабочей поверхности пинцета (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность – сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Хирургические пинцеты должны использоваться с учетом свойств фиксируемых тканей. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов (рис. 81).

3. Зубчато-лапчатые пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий (рис. 82).

4. Для выполнения специальных операций используют:

– штыкообразный пинцет;

– пинцет, изогнутый по ребру.

При смыкании концов пинцета зубцы или насечки одной губки должны плотно входить без заклинивания во впадины или насечки другой стороны.

Маленькие хитрости:

При фиксации пинцетом на листе писчеи бумаги должны остаться четкие отпечатки губок.

Анатомические и хирургические пинцеты удерживают пальцами в позиции «писчего пера». Это позволяет не развивать чрезмерного усилия при сопоставлении браншей пинцета и обеспечивает движения в большом объеме за счет свободы лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Грубой ошибкой будет попытка захвата пинцета всей кистью (в кулаке). Это неизбежно приведет к чрезмерному удельному давлению на ткани, а также нарушит координацию движений за относительной неподвижностью лучезапястного и отчасти локтевого суставов (рис. 83).

Рис. 83. Утрата точности движений при захватывании пинцета всей кистью (в кулаке) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]).

Микрохирургические («глазные») пинцеты фиксируют только в положении «писчего пера» для повышения точности действий (рис. 84).

14.3. Зажимы Микулича

Зажимы Микулича применяют для фиксации краев рассеченной брюшины (рис. 85).

Рис. 85. Зажим Микулича (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Конструктивные особенности:

1. Длинные изогнутые рабочие части с зубцами на конце.

2. Рукоятки с кольцами.

Внимание!

В отличие от изогнутых кровоостанавливающих зажимов Кохера, на рабочих поверхностях зажимов Микулича вблизи замка нет насечек. Поэтому на этом уровне между браншами зажима Микулича на просвет видна щель.

Последовательность действий при рассечении брюшины:

1. В центре раны брюшину нужно захватить щипковым движением двух анатомических пинцетов:

– один пинцет находится в левой руке хирурга;

– другой пинцет – в правой руке первого ассистента;

– пинцеты располагаются поперек раны, образуя вместе угол 90-100°.

2. Между пинцетами приподнятую брюшину продольно надсекают тупоконечными ножницами.

3. В центре раны с каждой стороны на края рассеченной брюшины накладывают по зажиму Микулича. В зажиме следует фиксировать участок брюшины шириной 3–5 мм.

Внимание!

Зажимы Микулича на края брюшины следует накладывать под визуальным контролем, исключая возможность захватывания краев внутренностей.

4. Через разрез к одному углу раны в полость брюшины следует осторожно подвести лопаточку Буяльского.

5. Оттесняя кзади внутренности и приподнимая брюшину, тупоконечными ножницами производят ее рассечение к углу раны.

6. По мере рассечения на края брюшины попарно накладывают зажимы Микулича на расстоянии 6–7 см друг от друга.

7. Аналогичным образом рассекают брюшину и накладывают зажимы Микулича в другой части раны.

После фиксации париетальной брюшины зажимами Микулича приступают к изолированию полости брюшины от краев раны (в частности, от предбрюшинной и межмышечной клетчатки).

При этом можно воспользоваться следующими приемами:

1. При непродолжительной операции можно, приподняв зажимы Микулича с каждой стороны, приложить под ними к краям брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни. В этом случае зажимы удерживают операционное белье своей тяжестью.

2. При операции, занимающей значительное время, следует, приложив к краю брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни, скрепить их зажимами Микулича.

Внимание!

К краю брюшины перемещают край марлевой салфетки, а не наоборот. Сильная тяга зажимом Микулича может привести к повреждению брюшины.

Сгиб марлевой салфетки или края простыни должны на всем протяжении краев раны плотно прилегать (без провисания) к париетальной брюшине.

Зажим Микулича используют иногда в качестве основы для тупфера или для фиксации марлевых шариков. Нужно иметь в виду, что после такого применения инструмент теряет свои основные свойства.

14.4. Инструменты для пережатия полых органов

Эластичные кишечные зажимы

Кишечные зажимы накладывают на полые органы (желудок, тонкую и толстую кишку) для достижения следующих целей:

– отграничения поврежденных участков;

– выполнения качественных линейных разрезов стенки;

– отделения операционного поля от инфицированного содержимого органа;

– перекрывания просвета органа.

Конструктивные особенности:

1. Рабочими частями кишечных зажимов являются эластичные металлические пластинки шириной 5-10 мм и длиной 100–150 мм.

Внимание!

Кишечные зажимы в отличие от жомов оказывают на ткани значительно меньшее давление. Слово «эластичные» подчеркивает этот фактор.

На рабочих поверхностях имеются насечки:

– 3–4 выраженных продольных насечки у кишечного зажима Кохера;

– 10–12 неглубоких продольных насечек у зажима Дуайена.

Внимание!

Кишечный зажим Кохера травмирует стенку кишки в большей степени, чем зажим Дуайена.

Рабочие части кишечных зажимов Кохера и Дуайена могут быть прямыми и изогнутыми (рис. 86).

Рис. 86. Прямые эластичные кишечные зажимы: а – прямые зажимы Дуайена; б – прямые зажимы Кохера.

Маленькие хитрости:

Тенденция к выскальзыванию края органа изпод зажима вблизи его конца значительно меньше выражена у изогнутого зажима.

2. Рабочие части соединены замком с кремальерой. Для обеспечения большого свободного хода кремальера имеет до 8 зубцов.

3. Рукоятки зажимов имеют кольца для пальцев.

Детские кишечные зажимы имеют меньшую длину и толщину рабочих частей для увеличения эластичности.

Кишечные зажимы фиксируют в руке традиционным способом:

– дистальные фаланги I и IV пальцев вставляют в кольца;

– указательный палец прижимают к замку.

Внимание!

Кишечные зажимы несмотря на эластичность рабочих частей могут нанести значительные повреждения стенке полого органа. Поэтому в настоящее время эти инструменты используют только для наложения на удаляемую часть органа. На части полого органа, подлежащие соединению для уменьшения травмы, обычно накладывают швы-держалки.

Правила работы с кишечными зажимами

Правила наложения кишечных зажимов на удаляемую часть тонкой кишки при резекции с анастомозом «конец в конец»:

1. На удаляемую часть кишки, отступя на 5–7 мм кнутри от швов-держалок, накладывают два зажима под углом, открытым в сторону «свободной» части кишки.