А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Страница 37

Прямая грыжа бывает только приобретенной, при этом внутренние органы выходят в паховый канал вне семенного канатика из-за слабости мышц и связок.

Комбинированная грыжа характеризуется тем, что у больного на одной стороне имеется два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и представляющих прямые или косые грыжи или их сочетание.

Грыжи бывают вправляемые (больной может вправить их самостоятельно) и невправляемые, когда сделать это невозможно из-за спаек выпавших внутренних органов с грыжевым мешком.

Различают также паховые и пахово-мошоночные грыжи, при последних внутренние органы спускаются ниже, в мошонку.

Прикладывать тепло (в том числе использовать теплые ванны), а также пытаться вправить грыжу при резких болях в области грыжевого мешка категорически противопоказано.

Патофизиология

• Невправляемая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка.

• Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость из-за выраженной острой боли в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу.

• Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.

Первичный осмотр

• Спросите у пациента, имеются ли у него тошнота, рвота, потеря аппетита.

• Отметьте наличие постоянной, болезненной, выпуклой области в паху.

• Если есть подозрение на грыжу, но она не видна, пропальпируйте живот для ее определения.

• Отметьте наличие или отсутствие шока, лихорадки, кишечную непроходимость.

Как проявляется грыжа

Проявления грыжи зависят от ее размера и органа, в ней находящегося. Чаще всего наблюдается боль, неудобство, особенно при ходьбе, нарушения стула и мочеиспускания. При паховой грыже в нижней части живота в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при натуживании и кашле. При пахово-мошоночной грыже увеличивается в размере одна из сторон мошонки.

У женщин паховая грыжа встречается реже, но ущемление ее бывает относительно чаще. Нахождение маточной трубы и яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации.

Бывает и так, что грыжа не доставляет большого неудобства, и больной не обращает на нее внимания.

Первая помощь

• Примените анальгетики, назначенные врачом.

• Подготовьте пациента к экстренной хирургической операции.

Лечение паховой грыжи может быть только оперативным. Делать операцию лучше без наличия ущемления. В процессе операции вскрывается грыжевой мешок, содержимое его вправляется в брюшную полость. Грыжевое отверстие зашивают, а грыжевой мешок удаляют. Применяют также различные методики укрепления стенок пахового канала. Ущемленную грыжу оперировать сложнее, так как присоединяются воспаление и инфекция.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, в том числе температуру тела.

• Следите за послеоперационным швом, чтобы избежать инфекции.

• Следите за тем, чтобы нательное белье было удобным, во избежание пережатия прооперированной области.

• Питание пациента после операции должно начинаться с жидкостей, переход на твердую пищу должен быть постепенным.

Превентивные меры

• Профилактика паховой грыжи заключается в укреплении брюшной стенки, что достигается занятиями спортом и укреплением общей сопротивляемости организма путем закаливания.

• Женщинам во время беременности для профилактики слабости брюшных мышц рекомендуется носить бандаж.

• Пациенты должны избегать поднимать тяжести.

10.10. Ожоги

Ожог – повреждение ткани вследствие неосторожного обращения с огнем, химикатами, электричеством.

Патофизиология

• Ожоговое поражение – открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия.

• По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые).

• Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов составляют термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного).

• Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях.

• Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов – химических веществ (в основном кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Существует пять факторов, которые определяют тяжесть повреждения, вызванного данным химическим агентом: сила агента – то, что вступает в химическую реакцию с тканью с большей или меньшей интенсивностью; количество агента – зависит от объема и концентрации агента; способ и длительность контакта: чем более длительный и сильный контакт агента с тканью, тем сильнее и глубже будет разрушение; степень проникновения – сильно изменяется в зависимости от степени, с которой агент нейтрализуется или связывается с тканями; механизм действия.

• Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих α– и β-частицы, или при внешнем влиянии у-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. γ– и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них α– и β-излучение поражает в основном лишь поверхность кожи.

• Ожоговый шок – патологическое состояние, которое возникает в ответ на значительные ожоги кожи, слизистых оболочек, подлежащих тканей и приводящее к тяжелым нарушениям в организме обожженного, к формированию критического состояния.

• При поверхностных ожогах, когда они занимают площадь большую, чем 30% п.т у взрослых, и при глубоких ожогах (ІІІ–ІV степени), когда они занимают площадь, большую чем 10% п.т. у взрослых или 5% – у детей и лиц преклонного возраста – обычно развивается ожоговая болезнь. Ожоги ІV степени иногда могут вызывать ожоговую болезнь уже при площади 3%.

Первичный осмотр

• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, которая может быть признаком шока, уменьшение кислородной насыщенности.

Различают 4 степени ожогов. Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации. Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи. Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь – по «правилу девяток» (голова – 9%, рука – 9%, передняя поверхность туловища 1 8%, нога – 18%, половые органы и промежность – 1%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. Обширные ожоги (поверхностные – более 30% площади кожных покровов, глубокие – более 10%) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением.

• Выясните, что вызвало ожог.

• Прослушайте легкие для выявления хрипов, отметьте наличие или отсутствие одышки, затруднение дыхания.

• Прослушайте сердечный ритм, отметьте характер нарушений (учащенное или редкое сердцебиение и т.п.).

• Определите глубину повреждения ткани.

• При подозрении на ожог II и большей степени отметьте наличие у пациента озноба, головной боли, отечности, тошноты, рвоты.

• При ожогах II степени тяжести на коже возникают пузыри, при III степени ожога кожа бывает коричневая или черная, без пузырей.

• Проверьте, есть ли ожог органов дыхания, при необходимости срочно начните пульмонологическую реанимацию.