Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина Страница 37

Нет такого диагноза.

В международной классификации болезней (МКБ) ревматизм разделен на две болезни и спрятан под двумя именами. Одна его часть живет в ревматологическом разделе, вторая – в кардиологическом. Прям как части души Волан-де-Морта.

Первая ипостась ревматизма – острая ревматическая лихорадка. Системное воспалительное заболевание соединительной ткани.

Обратите внимание! Снова системное, и снова речь идет о соединительной ткани.

Системность – фишечка ревматологии. Здесь нет изолированных симптомов. Воспалительный характер – еще одна ревматологическая особенность.

Соединительная ткань – поле боя всех наших заболеваний.

Восемьдесят пять (!) лет назад московский педиатр Кисель (ударение на «и») сформулировал пять главных симптомов острой ревматической лихорадки. Мы пользуемся ими и сегодня.

1. Кардит – поражение сердца, и это самое опасное в нашей истории.

2. Полиартрит – да, и суставы тоже болят. Причем в большом количестве и одновременно.

3. Поражение нервной системы – хорея – спонтанные и непроизвольные движения, мышечная слабость, нарушения координации.

4. Кольцевидная эритема – красные или синюшные пятна на коже в виде колец (или засосов, как говорят мои пациенты).

5. Подкожные ревматические узелки.

КАРДИТ

Самая грозная часть нашей истории. От того, насколько будет поражено сердце, зависит исход болезни.

Воспаление хозяйничает во всех отделах сердца.

1. В клапанах. Створки клапана – это ворота из одной полости сердца в другую. Створки становятся более толстыми, шероховатыми, спаиваются друг с другом. В итоге просвет клапана при открытии уменьшается, иногда в несколько раз. Сердце не успевает пропустить через суженное отверстие необходимое количество крови. Это приобретенный порок сердца. И причина его – ревматизм.

2. В мышце сердца (миокарде). Она теряет свою упругость, эластичность. Это приводит к сердечной недостаточности. Сердце из мышечного насоса превращается в растянутый мешок.

3. В околосердечной сумке (перикарде). Скапливается воспалительная жидкость (выпот). Она склеивает листки перикарда. И сердце во время отдыха не может расслабиться и отдохнуть в полной мере.

Все эти признаки доктор может… услышать. Ухом. Приложенным к груди пациента. Музыка сердца подскажет диагноз.

А что же с суставами?

Где вторая часть души Волан-де-Морта?

Партизанский ревматологический отряд имени Киселя выдаст главную тайну. Главный виноватый в нашей истории– стрептококк. А точнее, β-гемолитический стрептококк группы А. Именно он вызывает ревматизм во всех его ипостасях.

Острая стрептококковая носоглоточная инфекция встречается у 20–50 % школьников – представляете?

Три процента из тех, кто носит в себе стрептококк, уже находятся в группе риска. Путем несложных вычислений: в каждой школе, в любой параллели есть один ребенок, который перенес или перенесет острую ревматическую лихорадку. И при отсутствии лечения приобретет порок сердца.

Как же мы ставим диагноз острой ревматической лихорадки?

Проверяем пациента на наличие следующих критериев.

Пять больших критериев, созданные Киселем:

1) кардит (сердце);

2) артрит (суставы, обязательно во множественном числе);

3) хорея (поражение нервной системы);

4) кольцевидная эритема;

5) подкожные ревматические узелки.

В 1944 году американский кардиолог Джонс добавил «малые» критерии острой ревматической лихорадки. Вот они, лишь слегка модифицированные за 80 лет:

1) боли в суставах;

2) лихорадка;

3) повышение СОЭ, СРБ;

4) ЭКГ-изменения;

5) УЗИ-признаки нарушения работы клапанов сердца.

И снова математика:

2 больших критерия

или

1 большой и 2 малых

+ наличие стрептококка

= диагноз – острая ревматическая лихорадка.

Как мы ищем стрептококк:

1) посев из зева/носа или экспресс-тест (стрептест).

Либо, что более информативно,

2) повышение титров антител против стрептококка (антистрептолизиновые антитела).

Спасибо Киселю и Джонсу! В период с 1940-х до 1990-х ревматизм стал встречаться в пятнадцать раз реже. Не на 15 %, вдумайтесь. В пятнадцать раз!

Однако! В 80–90-х годах ревматизм вероломно вернулся. Вспышки были и в США, и в России.

Почему?

1. Ослабление настороженности врачей – болезнь стала редко встречаться.

2. Неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом.

3. Стертое течение болезни.

«I'll be back», – сказал ревматизм. Собственно говоря, он и сейчас… на пороге.

Самые частые вопросы о ревматизме

И все-таки при ревматизме болят суставы?

«Ревматизм лижет суставы и кусает сердце» – фразочка из студенчества.

Несмотря на сильные боли (трудно дойти до туалета и даже пошевелиться) и вовлечение большого количества суставов, – воспаление в суставах пройдет… само за две-три недели. А с участием противовоспалительных препаратов – за несколько часов. Суставы останутся целыми. Никаких деформаций.

Кто такая хорея?

Хорея – поражение нервной системы при остром начале ревматизма. Чаще у девочек 7–10 лет.

Как заподозрить?

Изменения в ребенке, который накануне перенес ангину / эпизод сильных болей в суставах:

■ ранее усидчивый ребенок стал беспокойным, рассеянным;

■ испортился почерк;

■ появились гримасы, тики;

■ ваш ребенок разбил третью чашку за неделю, нарушена мелкая координация;

■ не может долго сидеть, ходить;

■ быстро устает, слабость в мышцах;

■ перепады настроения.

Когда надо обследоваться на стрептококк?

Когда после ангины (тонзиллита/фарингита):

■ появилась одышка, слабость, перебои в работе сердца;

■ очень сильно и разом заболели все суставы, так что и шаг сделать больно;

■ появились высыпания «а-ля засос» – кольцевидная эритема;

■ вы или ваш доктор нашли малоподвижные узелки на локтях / лодыжках / пяточных сухожилиях / затылке. А вскоре они бесследно пропали. Это те самые ревматические узелки.

А кольцевидная эритема чешется?

■ не чешется;

■ может мигрировать;

■ бледнеет при надавливании;

■ исчезает бесследно;

■ не располагается на лице;

■ высыпания не уплотнены.

А вакцина от ревматизма есть?

Нет. Но исследования ведутся. Вакцина должна содержать белки «ревматогенного» стрептококка, которые не будут воевать с тканями сердца.

Что делать, чтобы не болеть ревматизмом?

Существует первичная профилактика – своевременная диагностика и лечение стрептококковой инфекции.

Стрептококковая инфекция обязательно лечится антибиотиком. Чаще всего пенициллином.

Вторичная профилактика – предупреждение повторных атак у тех, кто уже перенес острую ревматическую лихорадку. Это введение пенициллина пролонгированного действия.

А как ревматизм «кусает» сердце?

Хроническая ревматическая болезнь сердца. Если лечения не было, острая ревматическая лихорадка оставляет после себя разбитое, «покусанное» сердце. Приобретенный порок сердца, чаще всего стеноз митрального клапана. И лечат потом его кардиологи и кардиохирурги.

История 16

Девочка Катя и бабушка Катя

Румяную сухонькую Катерину Ивановну знало все отделение.

Ложилась она раз в полгода, когда становилось совсем невмоготу. Отекали ноги, она задыхалась – даже сидя.

Катерина Ивановна была нашим ненаглядным пособием. Все ординаторы, интерны и студенты обязательно приходили к ней с фонендоскопом. Послушать шум в сердце.

Катерина Ивановна с радостью всех принимала.

– Давай, давай, милок, послушай. Ну, чаво слышишь? – выжидательно сверлила она своим внимательным взглядом очередного экзаменуемого.

Новички не всегда могли определить, что там. А мы заранее не говорили.

Но добрая Катерина Ивановна радостно сдавала свой диагноз раз за разом.

– Милок, митральный стеноз у меня, кри-ти-чес-кий, – выговаривала она по слогам,