А. Верткин - Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Страница 39

При осложненном ОП, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе заболевания наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния пациента совпадает с резким усилением боли высокой интенсивности в поясничной области или с приступообразным характером боли вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением. Интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия, наряду с усилением боли, наступает и новый приступ почечной инфекции.

Между тяжестью инфекционно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием пациента не всегда отмечается взаимосвязь. У пациентов с СД, ослабленных, а также при наличии или на фоне иммунодефицитных состояний, клинические проявления почечной инфекции минимальны, отсутствуют или развивается атипичная, стертая клиническая картина. У 30 – 50% пациентов в течение двух месяцев после трансплантации почки на фоне иммуносупрессии и послеоперационного везикоуретрального рефлюкса развивается ОП.

У лиц пожилого и старческого возраста ОП отличается значительным разнообразием клинических симптомов, развивающихся на фоне сопутствующих полиморбидных заболеваний, нарушений функционального состояния органов, в частности хронической почечной и сердечной недостаточности. Кроме классического клинического варианта ОП, у трети пациентов отсутствует лихорадка, заболевание протекает практически бессимптомно или характеризуется интоксикационным синдромом с мозговыми, желудочно-кишечными или легочными симптомами.

Диагноз ОП должен подозреваться при появлении клинических симптомов инфекции после предшествующей антибактериальной терапии или наличии выраженного токсико-инфекционного синдрома при отсутствии местной симптоматики. С возрастом снижается частота односторонних форм ОП, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически не встречаются и нарастают наиболее опасные гнойно-обструктивные формы.

У беременных ОП чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности и оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Так, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, высокая перинатальная заболеваемость и смертность.

К осложнениям ОП относят: бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис, некроз почечных сосочков, абсцессы в почках, паранефрит, острую почечную недостаточность (ОПН), смерть.

Лабораторная диагностика

При лабораторном исследовании обнаруживают изменения в анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость лейкоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых случаях возможно умеренное снижение уровня гемоглобина.

В анализах мочи относительная плотность может быть снижена, монотонна; умеренная протеинурия. В осадке мочи выявляют лейкоцитурию или пиурию, гиалиновые, эпителиальные и лейкоцитарные цилиндры. Почечное происхождение лейкоцитурии подтверждает наличие в моче лейкоцитарных цилиндров. Микрогематурия (реже макрогематурия) может наблюдаться при наличии конкремента, цистита, вследствие некротического паппиллита, повреждения форникального аппарата.

Следует отметить, что при осложненном (обструктивном) ОП и при апостематозном нефрите в связи с локализацией гнойников в корковом веществе почки, в течение нескольких дней изменения в анализах мочи могут отсутствовать.

Этиологическая диагностика

Важным этапом этиологической диагностики ОП является бактериологическое исследование. Необходимым условием достоверности результатов исследования является правильность забора мочи и крови, и что особенно важно – до начала антибактериальной терапии.

Окраска нецентрифугированной мочи по Граму позволяет получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у пациентов с мочевым катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря.

Диагностическими критериями истинной бактериурии являются значения кишечной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов ≥105 КОЕ (колоние-образующих единиц) уропатогенов/мл в образце средней порции мочи у женщин с неосложненным ОП или ≥104 КОЕ уропатогенов/мл у мужчин и у женщин с осложненным ОП.

Для пиогенных кокков или протея достоверной считается бактериурия при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи – 104-103 КОЕ уропатогенов/мл мочи. В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым.

Необходимо учитывать, что частота выделения бактерий из мочи снижается при предшествующей исследованию антибактериальной терапии, у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями (около 30%), при нарушении пассажа мочи из пораженной почки. Наиболее информативным материалом для микробиологического исследования является материал, полученный интраоперационно (при осложненном ОП).

Кулыуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) необходимо проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

Визуализирующие методы исследования

Алгоритм экстренных исследований при ОП включает ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологические и радионуклидные методы. Ультразвуковое сканирование почек с применением цветовой допплерографии является доступным первичным методом верификации и характеристики патологических процессов, позволяет выявить увеличение почки/почек в размерах, ограничение их подвижности при дыхании, гипоэхогенную структуру почечной ткани, утолщение почечной паренхимы.

При осложненном ОП регистрируются асимметричные изменения в почках: пораженная почка увеличена в объеме с неравномерными контурами, паренхима утолщена и уплотнена, чашечно-лоханочные структуры расширены и деформированы, сосочки уплотнены. Кроме того, в ряде случаев диагностируются не только признаки ретенции, но также и ее причины, например тени в лоханках (микролиты, мелкие камни, склероз сосочков), обтурирующие камни, кисты, аномалии развития, опухоли и др.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров с набуханием внешнего контура почки. При формировании абсцесса почки определяется гипоэхогенное образование (полость) с четкими контурами (капсула абсцесса), иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) определяется нечеткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо– и анэхогенных компонентов.

На обзорной рентгенограмме может быть выявлено увеличение размеров почки, набухание ее контура (при карбункуле и абсцессе), нечеткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отек паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов.

При экскреторной урографии можно установить: асимметрию размеров почек, увеличение в объеме пораженной почки, снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии. В случае спазма сосочковых сфинктеров выявляется интенсивная тень почки, так называемый «симптом белой почки» Подвижность почки при ортопробе ограничена, отсутствует контур поясничной мышцы. При наличии карбункула или абсцесса почки, кроме уменьшения подвижности почки, обнаруживаются неравномерность наружных ее контуров и деформация лоханки, сдавливание чашечек в зоне поражения вплоть до их «ампутации».

Информативной является компьютерная рентгеновская томография, особенно при подозрении на деструктивный ОП, позволяющая составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.