Наталия Дзеружинская - Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие Страница 4

• Нормализация кислотно-щелочного состояния.

• Дезинтоксикационная терапия.

• Назначение препаратов, нормализирующих метаболические процессы в головном мозге.

• Решение вопроса о госпитализации.

Основные задачи лечения больных с острой интоксикацией ПАВ тяжёлой степени — быстрое выведение токсического агента из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения, судорожного припадка или иного состояния. При нарушении функции внешнего дыхания необходимо как можно скорее провести реанимационные мероприятия (ИВЛ). При передозировке опиатами или бензодиазепинами вводятся специфические антагонисты (р-р налоксона 0,4–0,8 мг в/в и флумазенил 0,3–0,5 мг в/в).

2.2.2 Коррекция водно-электролитного обмена

Объём, концентрация электролитов и рН жидкостей являются основными характеристиками внутренней среды, определяющими условия нормальной деятельности функциональных систем. Организм на 60–65 % (40–45 литров) состоит из воды. Её суммарное количество зависит от пола, возраста, массы тела. Выделяют три сектора воды: внутрисосудистый (5 %), интерстициальный (15 %), внутриклеточный (45 %). Во внутриклеточном секторе осмотическое давление (наиболее стабильный параметр внутренней среды) определяется концентрацией калия, фосфора и белка, во внеклеточном — содержанием Na+, C-, и белка. В норме обмен ионами, водой и субстратами окисления подчинён процессу получения энергии и выведению метаболитов.

К основным видам нарушений водно-электролитного обмена относятся дегидратация и гипергидратация.

Дегидратация

При ограничении поступления воды в организм или при нарушении её распределения в организме возникает дегидратация. В зависимости от дефицита жидкости, выделяют лёгкую (5–6%), среднюю (5-10 %) и тяжёлую (более 10 %) степень дегидратации. Острая потеря организмом более 20 % жидкости, как и быстрая потеря 20–30 % объёма интерстициального пространства, — смертельны. Существует тесная взаимосвязь между нарушениями обмена воды, электролитов и КЩС. К клиническим симптомам, позволяющим определить вид нарушения баланса жидкости в организме, относятся жажда, состояние кожных покровов и видимых слизистых, температура тела, общее состояние больного и его неврологический и психический статус, наличие отёков, показатели центральной гемодинамики: АД, ЦВД, ЧСС, состояние дыхания, диуреза, лабораторные данные. Дегидратация лёгкой степени клинически проявляется появлением жажды и сухости ротовой полости, появлением сухости кожных покровов в подмышечных или паховых областях.

Осмотическая концентрация интерстициальной жидкости определяется содержанием в ней ионов натрия. В зависимости от его уровня, выделяют изотоническую (натрий в норме), гипотоническую (натрий ниже нормы) и гипертоническую (натрий выше нормы) дегидратации и гипергидратации.

• Дегидратация изотоническая (Na+ 135–145 ммоль/л) возникает вследствие потери жидкости интерстициального пространства, по электролитному составу близкой к плазме крови. Наиболее часто данное патологическое состояние возникает при длительной рвоте и диарее, острых и хронических заболеваниях ЖКТ, кишечной непроходимости, перитоните, панкреатите, обширных ожогах, при полиурии, неконтролируемых назначениях диуретиков, политравме и т. д. Клинически отмечаются нарушения со стороны центральной гемодинамики: снижается АД, ЦВД, МОС. Тургор кожи уменьшается, язык становится сухой, развивается олигурия или анурия. Лечение: воздействие на патогенетический фактор, заместительная терапия изотоническим раствором хлорида натрия (35–70 мл/кг/сутки). Инфузионную терапия следует проводить под контролем ЦВД и почасового диуреза.

• Дегидратация гипотоническая (Na+ менее 130 ммоль/л) развивается в тех случаях, когда потеря натрия превышает потерю воды — при многократной рвоте, профузном поносе, обильном потоотделении, полиурии. Понижение осмолярности приводит к внутриклеточной гипергидратации и углублению дефицита жидкости в интерстициальном пространстве. Клиника — снижение тургора кожи и глазных яблок, появление циркуляторных нарушений, азотемии, нарушении функции почек, мозга, сгущение крови. Лечение: регидратация организма, препаратами, содержащими катионы натрия: Дефицит Na+ (моль/л) = (142 ммоль/л — Na плазмы пациента в моль/л) х 0,2 массы тела (кг)

Если коррекция гипотонической дегидратации проводится на фоне метаболического ацидоза, натрий вводится в виде бикарбоната, при метаболическом алкалозе — в виде хлорида.

• Дегидратация гипертоническая (Na+ плазмы более 150 ммоль/л) возникает при превышении потери воды над потерей натрия — при полиурической стадии ОПН, длительном форсированном диурезе без своевременного восполнения дефицита воды, при лихорадке, недостаточном введении воды при парентеральном питании. Формируется клеточный эксикоз. Клиника — жажда, слабость, апатия, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, судороги, развитие коматозного состояния. Отмечается сухость кожи, повышение температуры тела, олигурия с выделением концентрированной мочи, сгущение крови. Терапия — ликвидация внутриклеточной дегидратации — инфузии раствора глюкозы с инсулином.

Гипергидратация

• Гипергидратация изотоническая (Na+ плазмы в пределах нормы 135–145 ммоль/л) возникает при заболеваниях, сопровождающихся отёчным синдромом и в результате чрезмерного введения изотонических солевых растворов. Возникновение данного синдрома возможно на фоне цирроза печени и заболеваний почек.

Клинически данная форма гипергидратации проявляется артериальной гипертензией, быстрым увеличением массы тела, развитием отёчного синдрома, анасарки, снижением концентрационных показателей крови. На фоне гипергидратации в организме отмечается дефицит свободной жидкости, что вызывает жажду.

Терапия изотонической гипергидратации заключается в применении средств, направленных на уменьшение объёма интерстециального пространства (10 % альбумин в/в, мочегонные препараты, гемодиализ с ультрафильтрацией крови).

• Гипергидратация гипотоническая (Na+ менее 130 ммоль/л) — «водное отравление», может возникать при одномоментном приёме очень больших количеств воды, при длительном в/в введении бессолевых растворов, отёках на фоне хронической сердечной недостаточности, циррозах печени, ОПН, гиперпродукции АДГ. Клинически данное состояние проявляется рвотой, частым жидким водянистым стулом, полиурией, признаками поражения ЦНС: слабость, разбитость, быстрая утомляемость, нарушение сна, делирий, нарушение сознания, судороги, кома. Лечение — выведение из организма избытка воды (мочегонные препараты, гемодиализ с ультрафильтрацией крови).

• Гипергидратация гипертоническая (Na+ больше 150 ммоль/л) — возникает при введении больших количеств гипертонических растворов в организм с сохранённой выделительной функцией почек или изотонических растворов больным с нарушенной выделительной функцией почек. Клиника — наличие жажды, покраснение кожи, гипертермия, гипертензия, повышение ЦВД., нарушение психики, судороги, кома. Лечение — инфузионная терапия с заменой солевых растворов нативными белками и раствором глюкозы, в использовании осмодиуретиков и салуретиков, гемодиализ.

2.2.3 Психомоторное возбуждение

Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного, является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов.

Ведущие причины психомоторного возбуждения

Психические:

• мании

• шизофренные расстройства

• ажитированная депрессия

• острая реакция на стресс

• расстройства личности

• снижение интеллекта

Органические:

• органические заболевания головного мозга (деменция, эпилепсия)

• Эндокринные расстройства (гипертиреоз)

• Интоксикации

• Состояния наркотического опьянения.

Виды психомоторного возбуждения

• Галлюцинаторное — вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера и вытекает из содержания галлюцинаций. Выделяют два варианта галлюцинаторного психомоторного возбуждения по характеру преобладающих обманов восприятия: