Андрей Поздеев - Врожденное высокое стояние лопатки у детей Страница 4

Лопатка в покое расположена между задними отделами II – VII ребер, причем ее медиальный край параллелен позвоночнику. Плоскость лопаточной кости образует угол с фронтальной плоскостью, равный 30° и открытый кнутри. Движения лопатки в норме осуществляются во фронтальной, сагиттальной плоскостях, вокруг вертикальной оси и дополняются ротационными движениями. При болезни Шпренгеля происходит смещение как лопатки, так и всего плечевого пояса кпереди и кверху. Угол, образованный лопаточной костью с фронтальной плоскостью, – больше 30°.

В связи с наличием патологических образований, фиксирующих лопатку к позвоночнику, плечевой пояс при деформации Шпренгеля превращается в замкнутый контур. В результате этого происходит ограничение амплитуды движений ребер, экскурсии грудной клетки, нарушение функции внешнего дыхания.

1.5. Известные классификации болезни Шпренгеля

В литературе встречается множество классификаций данного заболевания. Причем одни авторы берут за основу анатомические изменения плечевого пояса, а другие – функциональные.

T. Kolliker (1893, 1895) в своих трудах различал мышечную и костную формы, а также форму с наличием экзостоза в области медиального угла лопатки.

А. А. Воробьев (1904) предложил делить больных на 4 группы:

1. С выраженным нарушением ротации лопатки.

2. С изменением верхнемедиального угла лопатки.

3. С наличием омовертебральной кости между лопаткой и позвоночником.

4. С изолированным смещением лопатки кверху.

В 1908 г. A. E. Horwitz выделил 5 форм болезни Шпренгеля:

1. С дополнительной (омовертебральной) костью между лопаткой и позвоночником.

2. С искривлением надостной части лопатки.

3. С гипоплазией и аплазией мышц, окружающих лопатку.

4. Без костных изменений, с нормальной или уменьшенной лопаткой, с укорочением, атрофией и другими дефектами мышц.

5. Сочетание врожденного высокого стояния лопатки с аномалиями развития грудной клетки и позвоночника.

Все вышеперечисленные классификации были сложными и не учитывали как множество клинических проявлений, так и тяжесть заболевания.

E. Bibergeil (1911) различал 3 формы болезни Шпренгеля: с дефектом мышц плечевого пояса; с дополнительным костным образованием между лопаткой и позвоночником; с недоразвитием шейного и грудного отделов позвоночника. Аналогичной классификации придерживался D. M. Grieg (1924).

В середине XX в. бульшая часть зарубежных авторов (Smith A., 1941; Spira E., Axer A., 1947; Jeannopoulos C. L., 1952, 1961; Alvik I., 1959; Soustelle I. [et al.], 1962) разделяли больных с врожденным высоким стоянием лопатки на 2 группы: с добавочной костью и без нее.

Но такое деление недостаточно обосновано и критерием оценки тяжести деформации служить не может, так как наличие или отсутствие омовертебральной кости не оказывает решающего влияния на нарушение осанки и функцию плечевого пояса.

Классификация, предложенная В. Л. Андриановым (1964), является более удачной в этом отношении. Она учитывает как косметические, так и функциональные изменения. Все формы врожденного высокого стояния лопатки автор делит на мышечные и костные. К мышечным формам относятся варианты заболевания без омовертебральной кости. При этом в зависимости от тяжести нарушений функции плечевого пояса различают легкую, среднюю и тяжелую степени деформации. Ко второй группе принадлежат только костные формы патологии, при этом все пациенты с данной формой деформации относятся к тяжелой степени заболевания.

В 70-х гг. ХХ в. как зарубежными, так и отечественными авторами было предложено несколько классификаций, используемых до сих пор. Наиболее широкое распространение получили классификации M. E. Cavendish (1972), Ю. А. Веселовского (1973) и P. Rigault (1976).

Основой классификации М. Cavendish (1972) являются жалобы больного на деформацию надплечья и данные, полученные при клиническом осмотре больного. Выделяют 4 степени заболевания:

1. Незначительная (плечевые суставы находятся на одном уровне, и деформация незаметна, если больной одет).

2. Легкая степень (плечевые суставы практически на одном уровне, но деформация видна, даже когда больной одет).

3. Умеренная (плечевой сустав поднят на 2 – 5 см и деформация хорошо заметна).

4. Тяжелая (плечо сильно приподнято, верхнемедиальный угол лопатки расположен близко к затылочной области, образуя короткую шею).

Данная классификация является субъективной, так как не учитывает нарушение функции в плечевом суставе, авееоснову положен лишь косметический дефект.

Р. Rigault (1976) разделял больных по результатам рентгенологического исследования. При этом за основу была взята высота стояния верхнемедиального угла лопатки по отношению к шейно-грудному отделу позвоночника (рис. 1).

Однако при использовании данной классификации возникает ряд трудностей в связи с наличием у пациентов с болезнью Шпренгеля сопутствующей патологии (аномалии развития шейного и грудного отделов позвоночника, синдром Клиппеля – Фейля, добавочные полупозвонки). Это не позволяет достоверно провести линию на уровне того или иного позвонка, а гипоплазия лопатки и ее патологическая ротация не позволяют четко верифицировать верхнемедиальный угол лопатки на рентгенограммах, что ставит под сомнение правильность постановки диагноза.

Классификацией, которая включает в себя не только косметические, но и функциональные возможности пациентов с данной патологией, является классификация Ю. А. Веселовского (1973). Она учитывает анатомо-функциональные особенности надплечья при болезни Шпренгеля, а именно величину смещения лопатки, наличие омовертебральных тяжа и костей между лопаткой и позвоночником, а также нарушение функции плечевого сустава.

Рис. 1. Классификация болезни Шпренгеля по P. Rigault:

I степень – верхнемедиальный угол лопатки находится выше нормы, но не превышает верхнюю границу ThII; II степень – верхнемедиальный угол располагается на уровне ThII– CV; III степень – верхнемедиальный угол выше верхней границы СV

Выделяют 3 степени:

1. Легкая, когда нижний угол лопатки выше обычного уровня менее чем на 2 см, а отведение плеча ограничено на 20°:

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью.

2. Средняя степень, когда нижний угол лопатки выше обычного уровня на 2 – 5 см, отведение плеча возможно в диапазоне 120 – 160°:

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью.

3. Тяжелая степень, когда нижний угол лопатки выше обычного уровня на 5 см и более, отведение плеча возможно лишь до угла 120°:

a) без омовертебральной кости;

b) с омовертебральной костью;

c) с синостозом между медиальным краем лопатки и позвоночником.

Аналогичная анатомо-функциональная классификация встречается у Д. Н. Скопиченко (1999), который на основе ее предложил дифференцированный подход к лечению больных с данной деформацией.

Представленные классификации не учитывают деформацию лопатки, недоразвитие мышц плечевого пояса и высоту стояния латерального конца ключицы. Это затрудняет дифференцированный, индивидуальный подход к выбору методики лечения пациентов.

1.6. Лечение и его результаты

Консервативное лечение. С момента описания деформации Шпренгеля в первой половине XX в. преимущество отдавалось консервативным методам лечения. Это было связано как с недостатком опыта в хирургическом лечении данной патологии, так и с тем, что проводимые в то время операции не давали положительных результатов. Так, даже сам O. Sprengel (1891) отдавал предпочтение консервативному методу лечения как единственно возможному. Данного направления в лечении этой патологии придерживались многие зарубежные (Cohn М., 1907; Lorenz L., 1913; Ropke A., 1930; Ferguson A. B. [et al.], 1957; Greenberg L. M., 1962), а также отечественные авторы (Чаклин В. Д., 1957; Рухман Л. Е., 1966). Они рекомендовали использовать консервативное лечение в виде массажа, лечебной гимнастики, гипсовых корригирующих повязок. T. Kolliker (1895) использовал для лечения деформации специальный аппарат с эластическими тягами или воздействовал на лопатку с помощью специальных пластин и пелотов, способствующих прилежанию лопатки к грудной клетке. Но данные методики оказались эффективны лишь при лечении легких степеней болезни – в литературе отсутствуют данные о положительных результатах консервативного лечения больных со средней и тяжелой степенями заболевания. Единственное описание благополучного результата лечения с использованием лечебной гимнастики встречается у O. Pischinger (1897) на примере 2 больных (8 и 14 лет) с патологией средней степени тяжести.

Однако многие зарубежные и отечественные авторы доказывают, что использование лишь консервативных методов лечения независимо от степени тяжести заболевания, как правило, не приносит положительного результата. Поэтому общепринятым является оперативный метод лечения.